Powód dochodził świadczenia wynikającego z umowy ubezpieczenia, której postanowienia szczegółowe zawarte są w ogólnych warunkach ubezpieczenia w zakresie następstw nieszczęśliwych wypadków młodzieży w szkołach i innych zakładach, zatwierdzonych decyzją Ministra Fi­nansów z dnia 8 czerwca 1977 r. nr. FR  GSU/4030-73/77.  Zakres podmiotowy tychże ogólnych warunków jest o tyle szerszy niż wynika to z ich tytułu, że obejmuje także personel szkół i innych zakładów wyszczególnionych  w §1,  przy czym za personel uważa się m.in. nauczycieli.

Sąd Najwyższy Izba Cywilna i Administracyjna po  rozpoznaniu w dniu 25 czerwca 1982 r. sprawy z powództwa Wiesława M. przeciwko Zakładowi  Ubezpieczeń - Inspektorat w N. o zapłatę na skutek rewizji pozwanego od wyroku Sądu Rejonowego w M. z dnia 27 maja 1981 r.  zmienia zaskarżony wyrok w części uwzględnia­jącej żądanie powoda i powództwo oddala.-

Powód żądał w pozwie zasądzenia od pozwanego Zakładu Ubezpieczeń kwoty 20.000 zł, którą nastę­pnie ograniczył do kwoty 11.000 zł, tytułem świadczenia z ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków młodzieży w szkołach i innych zakładach, twierdząc, że w dniu 14 października 1978 r., w czasie pobytu w sanatorium, gdy sięgał po skarpetki spadł z łóżka na podłogę, doznając przy tym urazowego zespołu korzonkowo-bólowego lędźwiowo-krzyżowego. Według dalszych twierdzeń powoda jest on na­uczycielem zatrudnionym w Liceum Ogólnokształcącym w M., co uprawniało go do świadczenia z dobrowolnego ubezpieczenia, o którym wyżej mowa.

Pozwany powództwa nie uznał i domagał się jego od­dalenia. Zarzucono, że doznane przez powoda w dniu 14 paź­dziernika 1978 r. obrażenia ciała - wypadnięcie jądra miażdżystego - nie ma charakteru urazowego lecz jest nastę­pstwem nagłego wysiłku fizycznego lub gwałtownego ruchu,  za co ZU nie ponosi odpowiedzialności.

Wyrokiem z dnia 27 maja 1981 r. Sąd Rejonowy w M. zasądził od Zakładu Ubezpieczeń  na rzecz powoda kwotę 11.000 zł z 8 % od dnia 14 października 1978 r. a w pozostałej części postępowanie umorzył. Sąd ten poczy­nił ustalenia zgodne z twierdzeniami powoda, a mianowicie, że powód doznał wypadnięcia jądra miażdżystego w wyniku upadku z łóżka na podłogę. Doznane w wyniku tego upadku obrażenia ciała spowodowały 20% trwałego inwalidztwa, co uzasadniało powodowi przyznanie świadczenia od ZU w wysokości 11.000 zł.

W rewizji, powołując podstawy zaskarżenia z art. 368 pkt. 1 i 4 k.p.c., pozwany wnosił bądź o zmianę po­wyższego wyroku i oddalenie powództwa, bądź też o jego uchylenie w części uwzględniającej powództwo i przekazanie sprawy Sądowi Rejonowemu do ponownego rozpoznania.

W szczególności zarzucono, że rozstrzygnięcie o żądaniu powoda narusza przepis § 4 ust. 4 pkt. 1 ogólnych warun­ków ubezpieczenia w zakresie następstw nieszczęśliwych wypadków młodzieży w szkołach i innych zakładach.

W związku z tą rewizją Sąd Wojewódzki w K. postanowieniem z dnia 10 marca 1982 r. przedstawił Sądo­wi Najwyższemu w trybie art. 391 § 1 k.p.c do rozstrzyg­nięcia następujące pytanie prawne:

Czy wypadnięcie jądra galaretowatego jako bezpoś­rednie następstwo upadku stanowi nieszczęśliwy wypadek w rozumieniu § 4 pkt. 2 ogólnych warunków ubezpieczenia w zakresie następstw nieszczęśliwych wypadków młodzieży w szkołach i innych zakładach, zatwierdzonych decyzją Ministra Finansów z dnia 8 czerwca 1977 r., czy też jest wyłączony z przedmiotów ubezpieczenia z mocy § 4 ust. 4 pkt 1 tychże warunków ubezpieczenia.

Sąd Najwyższy przejmując sprawę do rozpoznania, zważył co następuje:

Powód dochodził świadczenia wynikającego z umowy ubezpieczenia, której postanowienia szczegółowe zawarte są w ogólnych warunkach ubezpieczenia w zakresie następstw nieszczęśliwych wypadków młodzieży w szkołach i innych zakładach, zatwierdzonych decyzją Ministra Fi­nansów z dnia 8 czerwca 1977 r. nr. FR  GSU/4030-73/77.  Zakres podmiotowy tychże ogólnych warunków jest o tyle szerszy niż wynika to z ich tytułu, że obejmuje także personel szkół i innych zakładów wyszczególnionych  w §1,  przy czym za personel uważa się m.in. nauczycieli.

Sporne pomiędzy stronami było to, czy wypadek powoda polegający na wypadnięciu jądra miażdżystego upoważniał go do żądania świadczenia jednorazowego przewidzianego w § 9 ogólnych warunków.

Odmienne od stanowiska powoda stanowisko pozwanego ZU  wynikało stąd, że pozwany określił w ogólnych warun­kach jako nieszczęśliwy wypadek zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, w której wyniku ubezpieczony zmarł, doznał uszkodzenia ciała łub rozstroju zdrowia /§4 ust. 1/, a jednocześnie wśród zdarzeń, których nie uważa się za taki wypadek wymienił "wypadnięcie  jądra miażdżystego na skutek wysiłku fizycznego lub gwałtownego ruchu" /§ 4  ust. 4 pkt. 1/.

To ostatnie uregulowanie różni się od postanowienia § 5 ust. 4 ogólnych warunków ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków zatwierdzonych decyzją Ministra Fi­nansów z dnia 11 sierpnia 1970 r. nr FR/RMU/4030-03/NW/70 z późn. zmianami tym, że wyłącza ono z przedmiotu ubezpieczenia wypadki polegające na wypadnięciu jądra miażdżystego z pominięciem określenia jego przyczyny. Dokonując wykładni  podobnych postanowień ogólnych warunków ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków z roku 1955 i 1960 Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 27 września 1971 r. III CRN 332/71 /OSNCP 1972, nr 4, poz. 73/ stanął na stanowisku, że wypadnięcie jądra galaretowatego jako bezpośrednie następstwo wysiłku fizycznego stanowi nieszczęśliwy wypadek w rozumieniu tych ogólnych warunków ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków.

Przytoczone stanowisko Sądu Najwyższego odnoszące się do ogólnych warunków ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków nie zawierających w swej treści takiego uregulowania, które wyłączałoby wyraźnie z umo­wy ubezpieczenia spowodowane wysiłkiem fizycznym wypad­nięcie jądra galaretowatego, nie może rzutować na wykład­nię ogólnych warunków ubezpieczenia, będących częścią umowy stron, z której powód wywodzi dochodzone pozwem roszczenie. Te ostatnie ogólne warunki ubezpieczenia bowiem jednoznacznie wyłączają z zakresu ubezpieczenia każde wypadnięcie jądra miażdżystego spowodowane wysił­kiem fizycznym lub gwałtownym ruchem ubezpieczonego.

Odmiennie natomiast będzie się kształtowała sytua­cja ubezpieczonego, gdy wypadnięcie jądra miażdżystego u niego będzie następstwem przyczyny zewnętrznej, a więc nie wynikającej z woli i działania ubezpieczonego, wzgl. nie mającej swego źródła wyłącznie w organizmie i ustro­ju ubezpieczonego. Będzie tak np. gdy wypadnięcie jądra miażdżystego będzie następstwem obrażeń ciała doznanych w wypadku komunikacyjnym, przy pobiciu, a także obra­żeń ciała doznanych wskutek odpadnięcia od skały w cza­sie wspinaczki wysokogórskiej, jak również wadliwie przeprowadzonego zabiegu operacyjnego w obrębie kręgosłupa. Wówczas ubezpieczony będzie mógł żądać świadczeń pieniężnych od ZU.

Bezsporny przebieg wypadku powoda wskazuje ponad wszelką wątpliwość na brak w nim elementów "nagłości" i  ''zewnętrzności" w działaniu przyczyny, w wyniku której doszło u niego do wypadnięcia  jądra miażdżystego. Powód upadł na podłogę dlatego, ponieważ przechylił się nadmier­nie poza krawędź łóżka kiedy sięgał po leżącą na podłodze skarpetkę. Chodziło zatem o takie zachowanie się powoda, które można zaliczyć do "gwałtownych ruchów ubezpieczonego" w rozumieniu § 4 ust. 4 pkt. 1 omawianych ogólnych warun­ków ubezpieczenia. A wypadek będący następstwem takiego zachowania się ubezpieczonego jak to wykazano wyżej nie rodzi obowiązku świadczenia po stronie ZU.

Reasumując należy stwierdzić, że wypadnięcie jądra miażdżystego w wyniku upadku będącego następstwem gwałtownego ruchu ubezpieczonego nie stanowi wypadku w rozumieniu § 4 ust. 2 ogólnych warunków ubezpiecze­nia w zakresie następstw nieszczęśliwych wypadków młodzieży w szkołach i innych zakładach zatwierdzo­nych decyzją Ministra Finansów z dnia 8 czerwca 1977 r. nr FR, GSU/4030-73/77 i nie powoduje obowią­zku ZU wypłacenia ubezpieczonemu świadczeń przewi­dzianych w umowie ubezpieczeniowej.

Ponieważ Sąd rejonowy w M. uwzględnił powództwo z pominięciem powyższych zasad, należało zaskarżony wyrok zmienić i powództwo oddalić /art. 390 § 1 k.p.c./.