Rzecznik Ubezpieczonych

Wyszukiwarka:

Wczytuję
Rzecznik Ubezpieczonych > Art. 812 k.c. - ogólne warunki ubezpieczenia > Wyrok z dnia 5 grudnia 1985 r. Sąd Najwyższy III CRN 404/85 OSNC 1986/11/177

Wyrok z dnia 5 grudnia 1985 r. Sąd Najwyższy III CRN 404/85 OSNC 1986/11/177

Stanowiący nieszczęśliwy wypadek zawał serca, jako następstwo wysiłku fizycznego przy wykonywaniu pracy, wyłączony jest z odpowiedzialności  Zakładu Ubezpieczeń wynikającej z umowy ubezpieczenia zawartej na podstawie ogólnych warunków ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków zatwierdzonych decyzją Ministra Finansów z dnia 11 sierpnia 1970 r. Nr RF/RMU/4030-03/NW/70, zmienionych m.in. decyzją Ministra Finansów z dnia 19 grudnia 1979 r. Nr GSU/4030-101/79.


Sąd Najwyższy po rozpoznaniu sprawy z powództwa Andrzeja M. przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń - Inspektorat w P.T. o odszkodowanie na skutek rewizji nadzwyczajnej Ministra Sprawiedliwości od wyroku Sądu Wojewódzkiego w Piotrkowie Trybunalskim z dnia 2 maja 1985 r.
oddalił rewizję nadzwyczajną.

Powód był ubezpieczony od następstw nieszczęśliwych wypadków. Umowa ubezpieczenia została zawarta na podstawie ogólnych warunków ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków zatwierdzonych decyzją Ministra Finansów z dnia 11 sierpnia 1970 r. nr FR/RMU/4030-03/NW/70 ze zm.
W dniu 1 czerwca 1981 r. powód wykonywał pracę polegającą m.in. na podnoszeniu i przenoszeniu beczek z olejem. W następstwie nadmiernego wysiłku fizycznego włożonego w wykonywanie tej pracy powód doznał zawału serca.
Sąd Rejonowy w Piotrkowie Trybunalskim oddalił powództwo wytoczone przez powoda przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń - Inspektorat w P.T. o zapłatę kwoty 262.000 zł stanowiącej świadczenie z tytułu ubezpieczenia. Sąd ten bowiem uznał, że powodowi świadczenie takie nie przysługuje, albowiem stosownie do § 9 ust. 4 pkt 1 ogólnych warunków ubezpieczenia, na podstawie których powód zawarł umowę ubezpieczeniową, z odpowiedzialności ZU wyłączone zostały m.in. wszelkie udary, a wśród nich zawał serca. Pogląd ten podzielił Sąd Wojewódzki w Piotrkowie Trybunalskim, który wyrokiem z dnia 2 maja 1985 r. oddalił rewizję powoda od wyroku Sądu Rejonowego.
W rewizji nadzwyczajnej od wymienionego wyroku Sądu Wojewódzkiego Minister Sprawiedliwości zarzucił mu rażące naruszenie prawa, a to art. 387, 316 § 1 k.p.c. oraz § 5 ust. 2 ogólnych warunków ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków.

Sąd Najwyższy zważył, co następuje:
Na tle ogólnych warunków ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków zatwierdzonych decyzją Ministra Finansów z dnia 11 sierpnia 1970 r. nr FR/RMU/4030-03/NW/70 ze zm., ale przed ich zmianą zatwierdzoną decyzją Ministra Finansów z dnia 19 grudnia 1979 r. nr GSU/4030-101/79, tak zresztą jak i na tle wcześniej obowiązujących ogólnych warunków ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków zatwierdzonych decyzją Ministra Finansów z dnia 13 grudnia 1955 r. nr RMU/B-13/55 ze zm., w orzecznictwie utrwalony został pogląd, zgodnie z którym wypadnięcie jądra miażdżystego, zawał serca lub wylew krwi do mózgu, będące bezpośrednim następstwem wysiłku fizycznego przy wykonywaniu pracy stanowią nieszczęśliwy wypadek w rozumieniu § 5 ust. 2 wymienionych ogólnych warunków ubezpieczenia, uzasadniający odpowiedzialność ZU wynikającą z umowy ubezpieczenia zawartej na podstawie tychże ogólnych warunków (por. np. orzeczenia Sądu Najwyższego z dnia 27 listopada 1971 r. III CRN 332/71 - OSNCP 1972, z. 4, poz. 73; z dnia 19 lipca 1979 r. III CZP 40/79 - OSPiKA 1980, z. 5, poz. 85 i z dnia 26 marca 1975 r. III CRN 460/74 - OSNCP 1976, z. 5, poz. 111). Pogląd ten wyrażony został w sytuacji, gdy § 5 ust. 4 pkt 1 ogólnych warunków ubezpieczenia stanowił, że nie uważa się za wypadek będący przedmiotem ubezpieczenia chorób zawodowych, jak również wszelkich innych chorób i stanów chorobowych nawet takich, które występują lub działają nagle (np. choroby zakaźne, zaziębienia, zapalenie płuc, krwawienie z narządów wewnętrznych, zakłócenie ciąży i porodu, wypadnięcie jądra miażdżystego oraz wszelkie udary, jak: zawał serca, wylew krwi do mózgu itp.).
Ogólne warunki ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków zatwierdzone decyzją Ministra Finansów z dnia 11 sierpnia 1970 r. uległy zmianie zatwierdzonej decyzją Ministra Finansów z dnia 19 grudnia 1979 r., polegającej m.in. na wykreśleniu z § 5 ustępu 4 w jego dotychczasowym brzmieniu. Dalszą, dokonaną w 1979 r., zmianą wymienionych ogólnych warunków ubezpieczenia jest dodanie do § 9 ustępu 4. Ustęp ten w punkcie 1 stanowi m.in., że z odpowiedzialności ZU wyłącza się choroby zawodowe, jak również wszelkie inne choroby i stany chorobowe nawet takie, które występują lub działają nagle (np. choroby zakaźne, zaziębienie, zapalenie płuc, krwawienie z narządów wewnętrznych, zakłócenie ciąży i porodu, wypadnięcie jądra miażdżystego), wszelkie udary, jak: zawał serca, wylew krwi do mózgu itp.
Konsekwencją tych zmian, polegających - jak łatwo zauważyć - na zmianie konstrukcji ogólnych warunków ubezpieczenia przez przeniesienie treści ustępu 4 z § 5 dotyczącego przedmiotu ubezpieczenia do § 9 dotyczącego ograniczenia odpowiedzialności ZU, jest z jednej strony to, że nie może już budzić żadnych wątpliwości, że zawał serca, będący bezpośrednim następstwem wysiłku fizycznego przy wykonywaniu pracy, stanowi nieszczęśliwy wypadek w rozumieniu § 5 ust. 2 ogólnych warunków ubezpieczenia. Postanowienie to stanowi bowiem, że za nieszczęśliwy wypadek uważa się każde zdarzenie działające z zewnątrz nagle na ciało ubezpieczonego w taki sposób, że w jego następstwie ubezpieczony, niezależnie od swej woli, doznał uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub zmarł. Z drugiej jednak strony dokonane zmiany oznaczają, że zawał serca - mimo że stanowi nieszczęśliwy wypadek w rozumieniu § 5 ust. 2 ogólnych warunków ubezpieczenia - jest wyłączony z odpowiedzialności ZU, a zatem ZU nie ponosi za następstwa tego nieszczęśliwego wypadku odpowiedzialności wynikającej z umowy ubezpieczenia zawartej na podstawie ogólnych warunków ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków.
Do odmiennego wniosku nie prowadzi uwzględnienie treści § 5 ust. 4 ogólnych warunków ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków, według którego, jeżeli ustalono, że ubezpieczony w bezpośrednim następstwie wypadku (§ 5 ust. 1) zachorował lub został poddany leczeniu albo zabiegom, skutki takiej choroby, leczenia lub zabiegów traktuje się również jako następstwa wypadku. Przytoczone postanowienie niewątpliwie rozszerza przedmiot ubezpieczenia określony w § 5 ust. 1 ogólnych warunków. Rozszerzenie to obejmuje skutki wymienionych w nim zdarzeń, stanowiących bezpośrednie następstwa nieszczęśliwego wypadku, będącego zasadniczym przedmiotem ubezpieczenia. Jednakże § 9 ust. 4 pkt 1 ogólnych warunków ubezpieczenia w sposób wyraźny wyłącza z odpowiedzialności ZU wymienione w nim choroby, stany chorobowe i wszelkie udary, w tym zawał serca, bez rozróżnienia, że chodzi tu o chorobę, stan chorobowy czy udar jako zdarzenie stanowiące zasadniczy przedmiot ubezpieczenia (§ 5 ust. 2), czy też zdarzenie stanowiące bezpośrednie następstwo nieszczęśliwego wypadku, jako zasadniczego przedmiotu ubezpieczenia (§ 5 ust. 4). Trudno zresztą byłoby zrozumieć, dlaczego ZU miałoby ponosić odpowiedzialność za dalsze następstwa nieszczęśliwego wypadku, jeżeli odpowiedzialności takiej nie ponosi za sam taki wypadek.
Należy zauważyć, że wprowadzone w 1979 r. zmiany w ogólnych warunkach ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków spowodowały, że na podstawie tychże ogólnych warunków ubezpieczenia ZU nie będzie ponosił odpowiedzialności za następstwa niektórych nieszczęśliwych wypadków, które są wypadkami przy pracy w rozumieniu art. 6 ustawy z dnia 12 czerwca 1975 r. o świadczeniach z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. Nr 20, poz. 105) ze zm.), w związku z czym poszkodowanemu pracownikowi lub członkom rodziny pracownika zmarłego wskutek wypadku przysługują określone w tej ustawie świadczenia. Tak jest w szczególności, gdy chodzi o zawał serca, będący bezpośrednim następstwem wysiłku fizycznego przy wykonywaniu pracy. Zawał taki uznawany jest w orzecznictwie za wypadek przy pracy. Okręgowy Sąd Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w Łodzi wyrokiem z dnia 12 listopada 1982 r. w sprawie I P 667/82 uznał też, że powód uległ w dniu 1 czerwca 1981 r. wypadkowi przy pracy. Zawał serca i inne nieszczęśliwe wypadki uznane za wypadki przy pracy, wyłączone z odpowiedzialności ZU stosownie do § 9 ust. 4 pkt 1 ogólnych warunków ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków, nie są jednak zdarzeniami, które nie podlegają ubezpieczeniu. Uzupełniające warunki grupowego ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków pracowników w uspołecznionych zakładach pracy, zatwierdzone decyzją Ministra Finansów z dnia 31 grudnia 1979 r. GUS/4030-102/79, przewidują bowiem w § 2 ust. 1, że za opłatą dodatkowej składki ubezpieczeniem mogą być objęte następstwa w postaci śmierci lub trwałego inwalidztwa: zawału serca, wylewu krwi do mózgu, wypadnięcia jądra miażdżystego oraz innych zdarzeń, które zostaną uznane za wypadek przy pracy a w § 2 ust. 2 dalsze warunki odpowiedzialności ZU za wypadki, o których mowa w ustępie 1.
Przytoczone postanowienia uzupełniających warunków grupowego ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków pracowników w uspołecznionych zakładach pracy, uchwalenie których to warunków zbiegło się z omówioną wyżej zmianą ogólnych warunków ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków, dodatkowo wskazują, iż stosownie do tych ostatnich warunków po ich zmianie odpowiedzialność PZU nie obejmuje w szczególności zawału serca. W przeciwnym razie objęcie zawału serca uzupełniającymi warunkami ubezpieczenia byłoby zbędne.
Ustalenia dokonane w sprawie wskazują, że podstawą umowy ubezpieczenia zawartej przez powoda nie były wskazane wyżej uzupełniające warunki grupowego ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków. Rewizja nadzwyczajna nie zarzuca wadliwości tych ustaleń. Skoro więc ogólne warunki ubezpieczenia, na podstawie których powód zawarł umowę ubezpieczenia, nie przewidują - jak wskazano wyżej - odpowiedzialności ZU za następstwa nieszczęśliwego wypadku, którym był zawał serca, zaskarżony wyrok nie narusza prawa. Brak jest przeto podstawy do uchylenia tego wyroku.
Rewizję nadzwyczajną należało zatem oddalić (art. 421 § 2 k.p.c.).

Informacje prasowe z rynku

23.05.2012 - Ubezpieczenia majątkowe

Odszkodowanie za nieprzestrzeganie uprawnień chorych w aptece

czytaj więcej



23.05.2012 - Ubezpieczenia na życie

Open Life TU Życie SA - błyskotliwy start-up

czytaj więcej



23.05.2012 - Zabezpieczenie emerytalne

Dane do uzyskania emerytury e-mailem do państw członkowskich UE

czytaj więcej