Stałym elementem umów adhezyjnych, zawieranych za pośrednictwem wzorców umownych są definicje umowne. Nie inaczej jest w przypadku ogólnych warunków ubezpieczenia i to zarówno tych, które mają zastosowanie do umów zawieranych indywidualnie, jak i do ubezpieczeń grupowych. 

            W ogólnych warunkach ubezpieczenia ubezpieczyciele niekiedy bardzo szczegółowo definiują pojęcia, których zastosowanie ma istotne znaczenie dla określenia podmiotów, których prawa i obowiązki są ukształtowane przez umowę ubezpieczenia, przedmiotu ubezpieczenia, czy wreszcie zakresu udzielanej ochrony i jej wyłączeń. Zastosowanie tej techniki redagowania wzorców umownych sprzyja z pewnością, a przynajmniej powinno sprzyjać takiemu formułowaniu ogólnych warunków, które zapewnią ich jasne i pozbawione wątpliwości interpretacyjnych brzmienie, a tym samym spełnią zawarty w art. 12 ust. 3  ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz. U. nr 124, poz. 1151 z pózn. zm) wymóg jednoznacznego i zrozumiałego formułowania ogólnych warunków ubezpieczenia.  Wielokrotnie zdarza się jednak, że obok pojęć charakterystycznych dla umowy ubezpieczenia i znajdujących tylko w niej zastosowanie - takich jak „ubezpieczony", „ubezpieczający", „polisa", czy „wartość wykupu", zakłady ubezpieczeń formułują definicje pojęć, które stosowane są powszechnie w obrocie publicznym i których znaczenie jest jednoznaczne i ugruntowane  w praktyce. Dlatego też często spotykamy w ogólnych warunkach ubezpieczenia definicje takich pojęć jak „lekarz", „szpital" czy  „zawał serca", przy czym znaczenie tych definicji niejednokrotnie jest zgoła odmienne zarówno od tego jakie zwykle przyjmuje się w znaczeniu językowym, jak również jakie wypracowano w dziedzinach, w których znajdują one zastosowanie (co nie oznacza wszakże, że są one fałszywe). To z kolei prowadzi do licznych sporów na tle interpretacji takich definicji, a także kwestionowania zasadności takiego ich ukształtowania i stosowania. Rodzi się również pytanie o sens definiowania takich pojęć w ogólnych warunkach ubezpieczenia.

            Nie ulega wątpliwości, że jednym z celów wprowadzania definicji umownych, które modyfikują powszechne rozumienie określonych pojęć, nawet jeśli z pozoru zawierają one wyłącznie prawdziwe informacje, jest najczęściej zawężenie odpowiedzialności ubezpieczyciela. Cel ten nie zawsze jest jednak jasny i łatwy do wyinterpretowania dla przeciętnego konsumenta.

            Jako przykład takiego działania można wskazać choćby definicję szpitala sformułowaną w § 2 pkt 8 „Ogólnych warunków dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek leczenia szpitalnego" Powszechnego Zakładu Ubezpieczeń na Życie S.A. oznaczonych kodem LSGP10[1], zgodnie z którą szpital to „działający zgodnie z prawem zakład opieki zdrowotnej, którego zadaniem jest całodobowa opieka medyczna, diagnostyka, leczenie, wykonywanie zabiegów chirurgicznych, ochrona zdrowia, zatrudniający 24- godzinną kwalifikowaną obsługę pielęgniarską i przynajmniej jednego lekarza w okresie ciągłym, utrzymujący stałe miejsca szpitalne dla pacjentów, prowadzący dla każdego pacjenta dzienny rejestr medyczny (dostępny dla PZU Życie S.A.); w rozumieniu ogólnych warunków szpital nie oznacza: domu opieki, ośrodka dla psychicznie chorych, domowej opieki pielęgniarskiej, hospicjów onkologicznych, ośrodków leczenia uzależnień lekowych, narkotykowych czy alkoholowych, ośrodków rekonwalescencyjnych, rehabilitacyjnych, sanatoryjnych ani ośrodków wypoczynkowych". 

            Jak wynika z powyższej definicji, nie każdy szpital w powszechnym rozumieniu tego słowa, czy też nawet nie każdy zakład opieki zdrowotnej, który zgodnie z ustawą z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (tekst jedn. Dz. U. z 2007 r., nr 14, poz. 89) spełnia przesłanki pozwalające na zakwalifikowanie do kategorii szpitali[2] zostanie uznany przez ubezpieczyciela za szpital, w którym pobyt będzie skutkował jego odpowiedzialnością i wypłatą świadczenia. Definicja ta znacznie więc zawęża zakres odpowiedzialności ubezpieczyciela, który mimo iż, jak można wnioskować już z samego tytułu umowy, obejmuje pobyt ubezpieczonego w szpitalu, w rzeczywistości odnosi się jedynie do hospitalizacji odbywających się w ściśle określonych warunkach. Z doświadczeń Rzecznika Ubezpieczonych wynika na przykład, że powołując się na tak sformułowaną definicję szpitala ubezpieczyciel  uchylał się od odpowiedzialności w przypadku, gdy szpital, w którym przebywał ubezpieczony nie posiadał sal operacyjnych, a co za tym idzie nie mogły być w nim wykonywane zabiegi chirurgiczne, nawet w przypadku, gdy świadczenia udzielane ubezpieczonemu nie wymagały interwencji chirurgicznej. Liczną grupę przypadków, w którym ubezpieczyciel za pomocą wyżej przywołanej  definicji umownej zwalniał się z odpowiedzialności stanowiły również sytuacje, w których osoby ubezpieczone były hospitalizowane w szpitalach rehabilitacyjnych w związku z rehabilitacją leczniczą. Również wówczas ubezpieczyciel, powołując się na wyżej przywołaną definicję odmawiał wypłaty świadczeń nawet, jeśli z rehabilitacją połączony był proces leczenia.

            Definicję zawężającą istotnie zakres określonego przez nią pojęcia jest również definicja „zabiegu na naczyniach wieńcowych" zawarta w „Ogólnych warunkach dodatkowego ubezpieczenia poważnego zachorowania ubezpieczonego" Polisa - Życie Towarzystwa Ubezpieczeń na Życie S.A., zgodnie z którą zabieg na naczyniach wieńcowych jest to „zabieg chirurgicznego otwarcia klatki piersiowej (w krążeniu pozaustrojowym) w celu korekcji obu tętnic wieńcowych (zwężonych lub zablokowanych) poprzez wszczepienie pomostów aortalno-wieńcowych (CABG). Konieczność dokonania zabiegu musi być potwierdzona badaniem angiograficznym. Pojęcie to nie obejmuje angioplastyki oraz innych zabiegów na naczyniach wieńcowych". Jak wynika z powyższego, definicja ta obejmuje w istocie jedynie zabieg wszczepienia tzw. by - passów i to tylko przy zastosowaniu krążenia pozaustrojowego. W praktyce jednak coraz powszechniej stosowane są zabiegi pomostowania tętnic wieńcowych metodą, która nie wywołuje konieczności zastosowania krążenia pozaustrojowego (POCABG), co zresztą sprzyja szybszemu powrotowi do zdrowia pacjenta. Tak przeprowadzony zabieg, mimo że bezsprzecznie jest zabiegiem na naczyniach wieńcowych nie stanowi jednak zdarzenia ubezpieczeniowego w rozumieniu ogólnych warunków ubezpieczenia, co z kolei skutkuje odmową wypłaty świadczenia w związku z zaistnieniem tej poważnej choroby.

            Innym przypadkiem definicji odbiegającej w oczywisty sposób od znaczenia tego pojęcia przyjętego w nauce medycyny, a nawet w jego powszechnym rozumieniu jest zawarta w „Ogólnych warunkach dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby" Powszechnego Zakładu Ubezpieczeń na Życie S.A. oznaczonych kodem CCGP32[3] definicja zawału serca, zgodnie z którą uznanie jednostki chorobowej za zawał serca uzależnione jest m.in. od „pojawienia się patologicznego załamka Q w EKG (nieobecnego przed zdarzeniem)"[4]. Tymczasem aktualny stan wiedzy medycznej bezspornie wskazuje na fakt, że wystąpienie patologicznego załamka Q w przebiegu zawału serca nie jest konieczne, istnieją bowiem inne metody rozpoznawania zawału serca. Takie sformułowanie definicji zawału serca prowadziło jednak do sytuacji, w których ubezpieczony mimo, że przebył zawał serca nie otrzymywał świadczenia z tytułu ciężkiej choroby, ponieważ obraz kliniczny tej choroby nie odpowiadał wszystkim przesłankom wymienionym w ogólnych warunkach ubezpieczenia. Rzecznik Ubezpieczonych stał się adresatem licznych skarg kierowanych w tej sprawie, jednakże w każdej z nich ubezpieczyciel konsekwentnie obstawał przy stanowisku, zgodnie z którym zachorowanie na zawał serca nie spełniający wszystkich przesłanek określonych w definicji umownej nie może być podstawą do wypłaty świadczenia[5]. Również więc w tej sytuacji mamy do czynienia z zastosowaniem definicji zawężającej w stosunku do tej jaka wynika ze wskazań najnowszej wiedzy medycznej.

            Jednocześnie należy wskazać, że w każdym przypadku, zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego, na wypadek którego zawarto umowę ubezpieczenia (a więc hospitalizacji, ciężkiego zachorowania), które jednak w ocenie ubezpieczycieli nie stanowiło podstawy do realizacji ich odpowiedzialności umownej, argumentacja mająca potwierdzić zasadność stosowania wyżej przywołanych definicji sprowadzała się do stwierdzenia, iż z uwagi na cywilnoprawny charakter umowy ubezpieczenia mają oni prawo swobodnego ukształtowania  treści tego stosunku, a w tym zakresie również do takiego sformułowania definicji umownych, który będzie ściśle określał zakres odpowiedzialności ubezpieczyciela, a tym samym pozwoli mu na lepsze oszacowanie ryzyka ubezpieczeniowego i ustalenie składki na optymalnym poziomie.

            W kontekście przedstawionych przykładów redagowania definicji umownych należy zastanowić się jednak na ile czynniki, o których była mowa powyżej, a także szeroko pojęta swoboda stron w kształtowaniu treści stosunku cywilnoprawnego mogą stanowić uprawnienie do takiej ingerencji w sferę postrzegania i interpretowania rzeczywistości, w której stosunki te są realizowane, która to ingerencja powoduje niejednokrotnie jej zniekształcenie, a nawet wprowadza w błąd co do rzeczywistej treści przedsiębranej czynności prawnej.

            Z jednej strony nie ulega bowiem wątpliwości, że formułowanie definicji umownych w sposób częstokroć odbiegający od ich powszechnie przyjętego znaczenia stanowi przejaw realizowania kompetencji do kształtowania stosunków umownych zgodnie z wyrażoną w art. 353¹ k.c. zasadą swobody umów[6].  Zgodnie z nią strony umowy mogą ułożyć stosunek prawny według swojego uznania, co w kontekście omawianego zagadnienia można sprowadzić do stwierdzenia, że o ile strony w umowie postanowią, że określone w umowie pojęcie będą rozumiały w ten, a nie inny sposób, to taka interpretacja będzie jedyną uprawnioną do stosowania w ramach tego stosunku prawnego.

            Zasada ta, choć zakreśla na rzecz podmiotów prawa szerokie pole wolności w kształtowaniu swoich praw  i obowiązków, napotyka jednak na ograniczenia postawione przez ustawodawcę, a które to ograniczenia w sposób szczególny winny być respektowane w przypadku stosunków prawnych z udziałem konsumentów, jak również tych umów, które z uwagi na sposób ich zawierania (za pomocą wzorców umownych) w praktyce pozbawiają jedną ze stron realnego wpływu na ich treść. Do podstawowej grupy tych ograniczeń należą te wymienione w wyżej przywołanym art. 353¹ k.c. a więc właściwość  (natura) stosunku, ustawa oraz zasady współżycia społecznego. Uzupełnieniem tego katalogu jest z pewnością również zawarta w art. 385¹ § 1 k.c. klauzula dobrych obyczajów, której naruszenie prowadzące jednocześnie do rażącego naruszenia interesów konsumentów  może stanowić podstawę do uznania postanowienia zawartego we wzorcu umownym za niedozwolone postanowienie umowne[7].

            Rozpatrując powyższe przesłanki można stwierdzić, że omówiony powyżej sposób konstruowania definicji umownych, co do zasady, nie narusza przepisów ustawy. O ile bowiem definicja sformułowana jest w sposób jednoznaczny, to brak jest podstaw do stwierdzenia, że wprowadzenie do ogólnych warunków ubezpieczenia definicji, która swym znaczeniem odbiega od powszechnie przyjętego sposobu rozumienia danego pojęcia narusza prawo.

            Analiza powyższej metody w kontekście zgodności z zasadami współżycia społecznego, dobrymi obyczajami, a także przez pryzmat właściwości stosunku zobowiązaniowego, do którego dany wzorzec umowny ma zastosowanie, nie prowadzi już jednak do tak jednoznacznych wniosków.

            Nawiązując do tego ostatniego kryterium należy bowiem zwrócić uwagę, że celem umowy ubezpieczenia jest zapewnienie osobie znajdującej się pod ochroną udzielaną na podstawie tej umowy określonego świadczenia pieniężnego na wypadek zajścia umówionego zdarzenia ubezpieczeniowego. W przypadku ubezpieczeń majątkowych jest to świadczenie mające zrekompensować ubezpieczonemu uszczerbek w jego majątku spowodowany zaistnieniem zdarzenia losowego, zaś w przypadku ubezpieczeń osobowych ma ono niejako czynić zadość negatywnym doznaniom związanym z zaistnieniem określonej sytuacji w życiu osoby ubezpieczonej. Niezależnie jednak od charakteru przedmiotu ubezpieczenia immanentną cechą umowy ubezpieczenia jest zapewnienie osobie uprawnionej zabezpieczenia majątkowego w przypadku zaistnienia zdarzenia określonego w umowie. Rzecz jasna sytuacją pożądaną jest, aby ochrona ubezpieczeniowa udzielana na wypadek zaistnienia określonej kategorii zdarzeń była jak najpełniejsza, a więc - pozostając w kręgu przytoczonych powyżej postanowień umownych,  aby w przypadku umowy ubezpieczenia na wypadek leczenia szpitalnego ochroną ubezpieczeniową objęty był każdy pobyt ubezpieczonego w szpitalu, w przypadku umowy na wypadek ciężkiej choroby, ubezpieczyciel ponosił odpowiedzialność za każdy zawał serca, czy też za każdy zabieg wszczepienia by - passów. Oczywistym jest jednak, że odpowiedzialność ubezpieczyciela nie może być absolutna i niczym nieograniczona. Musi ona bowiem znaleźć swój ekwiwalent w pobranej składce ubezpieczeniowej. Stąd też nie dziwią i nie budzą sprzeciwu ograniczenia odpowiedzialności związane z chwilą powstania zdarzenia ubezpieczeniowego, czy też okolicznościami jego powstania. Uzasadnione wątpliwości muszą już jednak budzić takie zabiegi, które za pomocą formułowania definicji umownych prowadzą do takiego zawężenia zbioru zdarzeń objętych ochroną ubezpieczeniową, które powodują, że ochrona ta staje się iluzoryczna, a sama umowa - pustą. Wobec takich definicji zdarzeń objętych  ochroną ubezpieczeniową można więc moim zdaniem sformułować tezę, iż sprzeciwiają się one właściwości umowy ubezpieczenia, albowiem znacznie osłabiają realizację celu tej umowy.

            Sposób formułowania definicji umownych, który sprawia, że nadaje się za ich pomocą zupełnie inne znaczenie pojęciom, które w powszechnym obrocie interpretowane są w sposób jednoznaczny wydaje się jednak szczególnie kontrowersyjny  w kontekście nakazu kształtowania stosunków umownych w sposób zgodny z zasadami współżycia społecznego oraz dobrymi obyczajami. Skoro bowiem obie te klauzule generalne odnoszą się do takich wartości jak uczciwość, rzetelność, poszanowanie i lojalność wobec pozostałych uczestników stosunku prawnego, a także respektowanie pewnych powszechnie przyjętych wzorców zachowań, to trudno uznać za pozostające w zgodzie  z tymi wartościami takie kształtowanie pojęć istotnych dla ustalenia treści zobowiązania ubezpieczyciela, które pozostają niejednokrotnie w całkowitej sprzeczności z ich ogólnie przyjętym rozumieniem oraz powszechnie stosowaną praktyką, lub też nawet mimo pozornego pozostawania z nimi w zgodzie, ujmują je w taki sposób, który znacznie utrudnia klasyfikację określonych stanów faktycznych do zbioru objętego definicją.

            Skutki tego typu działań są szczególnie dotkliwe w przypadku umów grupowych, co do których ubezpieczyciele nie mają obowiązku doręczania ubezpieczonym ogólnych warunków ubezpieczenia, a decyzja o wyrażeniu zgody na objęcie takim ubezpieczeniem podejmowana jest przeważnie na podstawie zwięzłej oferty określającej jedynie w zarysie zakres i sumę ubezpieczenia. Konsument przystępując więc na przykład do ubezpieczenia grupowego na wypadek leczenia szpitalnego, działa w przekonaniu, że każdorazowa hospitalizacja, która nastąpi w okresie ubezpieczenia spotka się z odpowiedzialnością ubezpieczyciela. Podobnie, jeśli ten sam konsument decyduje się na przystąpienie do ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby, np. zawału serca, to w mojej ocenie ma on uzasadnione podstawy by przypuszczać, że ubezpieczenie to będzie dostateczną gwarancją  uzyskania świadczenia w przypadku zaistnienia takiej choroby niezależnie od tego jaki będzie jej obraz kliniczny, czy też jaką metodą będzie ona leczona.

            Oczywistym kontrargumentem dla powyższej tezy może być wprawdzie stwierdzenie, że choć żaden z bezwzględnie obowiązujących przepisów prawa nie nakłada ani na ubezpieczyciela, ani na ubezpieczającego obowiązku doręczenia ubezpieczonemu ogólnych warunków ubezpieczenia, to jednak zachowanie należytej staranności w prowadzeniu swoich spraw nakłada na uczestnika obrotu prawnego obowiązek uprzedniego zapoznania się z warunkami umowy, która ma zostać zawarta na jego rzecz, bądź tym bardziej którą sam zawiera. Należy jednak zwrócić uwagę, że w przypadku takich definicji jak choćby przytoczona w niniejszym opracowaniu definicja zawału serca, czy definicja zabiegu na naczyniach wieńcowych, nawet wnikliwe zapoznanie się przez przeciętnego konsumenta z ogólnymi warunkami ubezpieczenia, które zawierają tak skomplikowane definicje, nie umożliwi mu wyinterpretowania jakie przypadki zachorowania będą objęte ochroną ubezpieczeniową, a jakie nie. Konsument ten z dużym prawdopodobieństwem przyjmie więc definicję zawartą w ogólnych warunkach ubezpieczenia za odpowiadającą medycznemu pojmowaniu tej jednostki chorobowej, zaś w jego świadomości w dalszym ciągu za okoliczność rozstrzygającą o tym czy przeszedł on zawał serca, czy też nie, będzie  decydowała diagnoza lekarska.

            Jednakże, nawet przy założeniu, że konsument zapoznał się i dostatecznie zrozumiał cel i istotę wprowadzenia do ogólnych warunków ubezpieczenia definicji określonego pojęcia, trudno oczekiwać od niego, aby swą decyzję o poddaniu się leczeniu szpitalnemu, która najczęściej jest przecież zdeterminowana koniecznością ratowania zdrowia lub życia, poprzedzał analizą struktury organizacyjnej szpitala i uzależniał od zakresu udzielanych przez niego świadczeń, czy też żądał przeprowadzenia operacji przy pomocy określonej metody.

            Stąd też w mojej ocenie tworzenie definicji umownych, których znaczenie w sposób istotny odbiega od tego, jakie jest powszechnie stosowane w życiu codziennym, lub też wykształciło się w sposób bezsprzeczny w określonej dziedzinie wiedzy może stanowić przejaw naruszenia zasad współżycia społecznego jak również dobrych obyczajów w takich przypadkach, w których wprowadzenie tych definicji ma służyć ograniczeniu świadczenia należnego drugiej stronie, przy jednoczesnym wywoływaniu wrażenia, że zakres świadczenia do którego zobowiązana jest strona jest znacznie szerszy i nie podlega ponadstandardowym obostrzeniom.

            Skutki takich naruszeń mogą być bardzo doniosłe. Najsilniejszy z nich został przewidziany w art. 58 § 2 k.c., zgodnie z którym czynność prawna niezgodna z zasadami współżycia społecznego jest nieważna. Z art. 58 § 3 k.c. wynika przy tym, że nieważnością może być dotknięta jedynie część czynności prawnej, o ile z okoliczności nie wynika, iż bez postanowień dotkniętych nieważnością czynność nie zostałaby dokonana. Nie ulega wątpliwości, że norma ta ma zastosowanie również do czynności prawnych polegających na zawarciu umowy na podstawie wzorca umownego i to zarówno przez konsumentów, jak i przez osoby zawierające umowy ubezpieczenia w związku z prowadzoną działalnością gospodarczą.

            Kolejną sankcję, odnoszącą się tym razem jedynie do tych postanowień umów zawieranych z konsumentami, które nie zostały z nimi indywidualnie uzgodnione statuuje art. 385¹ § 1 k.c., zgodnie z którym postanowienia umowy zawieranej z konsumentem nie uzgodnione indywidualnie nie wiążą go, jeżeli kształtują jego prawa i obowiązki w sposób sprzeczny z dobrymi obyczajami, rażąco naruszając jego interesy. Jak jednak już wyżej była o tym mowa, dla uznania postanowienia umownego za klauzulę abuzywną niezbędne jest ustalenie, że poza naruszeniem dobrych obyczajów, postanowienie umowne rażąco narusza interesy konsumenta, przy czym w doktrynie nie budzi wątpliwości, że interesy te należy postrzegać szeroko, nie tylko w kontekście ekonomicznym ale we wszystkich innych aspektach związanych z wykonywaniem umowy[8].

            Poza regulacją przewidzianą w kodeksie cywilnym, odnoszącą się bezpośrednio do stosunku prawnego, który został ukształtowany za pomocą wzorca umownego i wywierającą bezpośredni wpływ na jego byt, kwestia stosowania definicji umownych, które w sposób sprzeczny z zasadami współżycia społecznego określają pojęcia istotne dla umowy ubezpieczenia, może być rozpatrywana również przez pryzmat przepisów związanych z ochroną konkurencji i konsumentów.  Stosowanie niezrozumiałych i znacznie odbiegających od powszechnie przyjętego rozumienia definicji może bowiem stanowić praktykę naruszającą zbiorowe interesy konsumentów,  o której mowa w art. 24 ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów  (Dz. U. nr 50, poz. 331)[9]. Takiej oceny postanowień dotyczących definicji zawału serca zawartej w omawianych powyżej ogólnych warunkach ubezpieczeń Powszechnego Zakładu Ubezpieczeń na Życie S.A.[10] dokonał Prezes Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów w decyzji nr RWR 28/2010 z dnia 10 grudnia 2010 r. uznając za praktykę naruszającą zbiorowe interesy konsumentów, o której mowa w art. 24 ust. 1 i ust. 2 pkt 3 ww. ustawy, działanie Powszechnego Zakładu Ubezpieczeń na Życie S.A. w Warszawie, polegające na posługiwaniu się we wzorcach umownych (stosowanych przy zawieraniu umów z konsumentami) o nazwie „Ogólne warunki dodatkowego indywidualnego ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby" (§ 5 ust. 1 pkt 5 lit. b), „Ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby" (§ 4 ust. 1 pkt 1 lit. b) oraz „Ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego zawałem serca lub krwotokiem śródmózgowym" (§ 2 ust. 1 pkt 3 lit. b), definicją zawału serca, zgodnie z którą uznanie jednostki chorobowej za zawał serca uzależnione jest od „pojawienia się patologicznego załamka Q w EKG (nieobecnego przed zdarzeniem)", podczas gdy zawał serca powstaje także wtedy, gdy załamek Q się nie pojawi, które to działanie wprowadza konsumentów w błąd, co do przypadków udzielenia ochrony ubezpieczeniowej, a tym samym stanowi praktykę rynkową, opisaną w art. 5 ust. 1 i ust. 2 pkt 2 ustawy o przeciwdziałaniu nieuczciwym praktykom rynkowym (Dz. U. nr 171, poz. 1206)[11].

            W uzasadnieniu decyzji Prezes Urzędu Ochrony Konkurenci i Konsumentów stwierdził, że skonstruowana przez Powszechny Zakład Ubezpieczeń na Życie S.A. definicja zawału serca choć pozornie zawiera prawdziwe informacje (wymienione w niej elementy obrazu klinicznego zawału serca  istotnie bowiem mogą wystąpić w przebiegu tej choroby), to jednak może wywołać u przeciętnego konsumenta wrażenie, że tylko zaistnienie wszystkich wskazanych tam objawów łącznie przesądza o tym czy przebyta  choroba może być uznana za zawał serca. To z kolei kłóci się ze wskazaniami wiedzy medycznej i powszechnie stosowaną praktyką diagnostyczną, a co za tym idzie powoduje, że ochrona ubezpieczeniowa udzielana na podstawie umowy o takiej właśnie treści jest znacznie ograniczona i nie odpowiada przekonaniu przeciętnego konsumenta, który decydując się na zawarcie umowy ubezpieczenia działa w przekonaniu, że ubezpiecza się m.in. na wypadek zachorowania na zawał serca niezależnie od tego, jaki miał on przebieg.

            Mając na uwadze powyższe należy skonstatować, że choć definicje umowne są  wielokrotnie postrzegane przez konsumentów jako zapisy o charakterze porządkującym i niejako drugorzędnym w stosunku do pozostałych postanowień ogólnych warunków ubezpieczenia, to jednak ich roli w kształtowaniu wzajemnych praw i obowiązków stron nie sposób przecenić. Coraz częściej bowiem to właśnie ich regulacja okazuje się być kluczowa dla szczegółowego określenia zakresu udzielanej ochrony ubezpieczeniowej, a zatem kluczowego z punktu widzenia konsumenta aspektu umowy ubezpieczenia. Stąd też niezbędne jest aby ich treść podlegała równie wnikliwej ocenie i kontroli, co wszystkie pozostałe elementy umowy, jak również aby ustawowe granice swobody umów oraz wymogi zawarte w bezwzględnie obowiązujących przepisach prawa były ściśle przestrzegane przy ich tworzeniu.

Anna Gadomska-Orłowska
Radca prawny, ekspert w Biurze Rzecznika Ubezpieczonych

[1]    Ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek leczenia szpitalnego LSGP10 zostały zatwierdzone  uchwałą Nr 5 Zarządu Powszechnego Zakładu Ubezpieczeń na Życie S.A.  z dnia 19 lutego 1998 r. i miały zastosowanie do umów ubezpieczenia zawieranych po dniu 1 marca 1998 r.

[2]    Wprawdzie ustawa z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (tekst jedn. Dz. U. z 2007 r., nr 14, poz. 89) nie zwiera definicji legalnej szpitala, jednakże z całokształtu jej regulacji można wyinterpretować, że szpitalem jest wyodrębniony organizacyjnie zespół osób i środków majątkowych utworzony i utrzymywany w celu udzielania świadczeń zdrowotnych i promocji zdrowia (zakład opieki zdrowotnej) zapewniający pacjentowi  świadczenia zdrowotne, produkty lecznicze oraz wyroby medyczne, wyposażenie wyrobów medycznych, wyroby medyczne do diagnostyki in vitro, wyposażenie wyrobów medycznych do diagnostyki in vitro oraz aktywne wyroby medyczne do implantacji, w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 20 maja 2010 r. o wyrobach medycznych oraz  pomieszczenie i wyżywienie odpowiednie do stanu zdrowia.

[3]    Ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby CCGP32 zostały zatwierdzone  uchwałą Nr UZ/340/2007 Zarządu Powszechnego Zakładu Ubezpieczeń na Życie S.A. z dnia 11 lipca 2007 r. i miały zastosowanie do umów ubezpieczenia zawieranych od dnia 10 sierpnia 2007 r.

[4]     Analogiczne definicje zawarte są również w „Ogólnych warunkach dodatkowego indywidualnego ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby" zatwierdzonych  uchwałą Nr UZ/349/2007 Zarządu Powszechnego Zakładu Ubezpieczeń na Życie S.A.  z dnia 17 lipca 2007 r. i mających zastosowanie do umów ubezpieczenia zawieranych od dnia 1 sierpnia 2007 r. oraz „Ogólnych warunkach  dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego zawałem serca lub krwotokiem śródmózgowym" zatwierdzonych  uchwałą Nr UZ/340/2007 Zarządu Powszechnego Zakładu Ubezpieczeń na Życie S.A.  z dnia 11 lipca 2007 r. i mających zastosowanie do umów ubezpieczenia zawieranych od dnia 10 sierpnia 2007 r.

[5]    Znamienne jest również to, że przy powyższym stanowisku ubezpieczyciel obstawał, mimo uznania przez Prezesa Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów, w decyzji nr RWR 28/2010 z dnia 10 grudnia 2010 r. zastosowanej definicji za praktykę naruszającą zbiorowe interesy konsumentów, na co wskazuje wynik interwencji ponownie podjętych przez Rzecznika Ubezpieczonych  po ogłoszeniu  tej decyzji.

[6]    Zgodnie z art. 353¹ k.c. strony zawierające umowę mogą ułożyć stosunek prawny według swego uznania, byleby jego treść lub cel nie sprzeciwiały się właściwości (naturze) stosunku, ustawie ani zasadom współżycia społecznego.

[7]    Zgodnie z art. 385¹ § 1 zd. 1 k.c. postanowienia umowy zawieranej z konsumentem nie uzgodnione indywidualnie nie wiążą go, jeżeli kształtują jego prawa i obowiązki w sposób sprzeczny z dobrymi obyczajami, rażąco naruszając jego interesy (niedozwolone postanowienia umowne).

[8]    Por. K.Zagrobelny, (w:) E. Gniewek (red.), Kodeks cywilny, Komentarz, wyd. 4, Warszawa 2010 .

[9]    Zgodnie z art. 24 ust. 2 ustawy o ochronie konkurencji i konsumentów  przez praktykę naruszającą zbiorowe interesy konsumentów rozumie się godzące w nie bezprawne działanie przedsiębiorcy, w szczególności:

      1)  stosowanie postanowień wzorców umów, które zostały wpisane do rejestru postanowień wzorców umowy uznanych za niedozwolone, o którym mowa w art. 47945 ustawy z dnia 17 listopada 1964 r. - Kodeks postępowania cywilnego (Dz. U. nr 43, poz. 296 z późn. zm.);

      2)  naruszanie obowiązku udzielania konsumentom rzetelnej, prawdziwej i pełnej informacji; 

      3)  nieuczciwe praktyki rynkowe lub czyny nieuczciwej konkurencji.

[10]  Por. przypis nr 4.

[11]  http://decyzje.uokik.gov.pl/dec_prez.nsf; zgodnie z art. 5 ust. 1 i ust. 2 pkt 2 ustawy o przeciwdziałaniu nieuczciwym praktykom rynkowym praktykę rynkową uznaje się za działanie wprowadzające w błąd, jeżeli działanie to w jakikolwiek sposób powoduje lub może powodować podjęcie przez przeciętnego konsumenta decyzji dotyczącej umowy, której inaczej by nie podjął (ust. 1). Wprowadzającym w błąd działaniem może być w szczególności rozpowszechnianie prawdziwych informacji w sposób mogący wprowadzać w błąd (ust. 2 pkt 2).