Wprowadzona w 1999 roku reforma służby zdrowia nie przyniosła zmiany nastrojów społecznych - pacjenci nadal nie są zadowoleni z poziomu gwarantowanej przez państwo opieki zdrowotnej. Tej zmiany z pewnością nie przyniesie również nowa ustawa wprowadzająca w miejsce 17 kas chorych jeden fundusz ochrony zdrowia z 16 oddziałami. Właśnie ta luka, jaka powstała między oczekiwaniami społecznymi dotyczącymi standardu opieki a gwarancjami państwa, daje możliwość zaistnienia prywatnych świadczeniodawców (między innymi zakładów ubezpieczeń) na rynku opieki zdrowotnych.

Przeprowadzone badania opinii publicznej (1) potwierdziły gotowość części pacjentów do pokrycia kosztów dodatkowej ochrony zdrowia z własnych środków (np. poprzez wykupienie dodatkowego ubezpieczenia chorobowego (2)). Dlatego też należy się spodziewać, że w niedługim okresie zakłady ubezpieczeń przygotują ofertę związaną z ochroną zdrowia. Oferowany zakres ochrony zależeć będzie przede wszystkim od aktualnego prawodawstwa, zamożności potencjalnych klientów oraz możliwości przeprowadzenia analiz ilościowych (obejmujących m.in. oczekiwaną sprzedaż, szkodowość itp.).

Na podkreślenie zasługuje również fakt, że respondenci wyrazili zadowolenie z kwalifikacji lekarzy. Zaufanie do świadczeniodawców jest kluczowym warunkiem sukcesu ubezpieczeń chorobowych. Na rynku opieki zdrowotnej istnieje przewaga informacyjna pomiędzy lekarzem a pacjentem, ponieważ tylko lekarz jest w stanie dokonać wartościowania świadczonych usług - wartość informacji często nie jest znana nabywcy: gdyby rzeczywiście dysponował on wiedzą wystarczającą do zmierzenia wartości informacji, tym samym znałby informację. A właśnie informacja w postaci kompetentnej opieki lekarskiej kupowana jest od lekarzy. W przypadku braku zaufania do lekarzy (równoznaczne jest to z brakiem zaufania do stawianej diagnozy), zakład ubezpieczeń chcąc prowadzić działalność obejmującą ryzyko choroby musiałby stworzyć własną sieć świadczeniodawców i przekonać klientów do jej rzetelności. Ponieważ na rynku polskim istnieje zaufanie do lekarzy, ubezpieczyciel może ograniczyć swoje działania do podpisania umów z już istniejącymi na rynku świadczeniodawcami. Drugi nasuwający się wniosek - konkurencyjna oferta zakładów ubezpieczeń może różnić się od zakresu ochrony oferowanego przez system zabezpieczenia społecznego jedynie jakością obsługi tj. szybszym dostępem do świadczeń, milszą obsługą, infolinią itp.

Ubezpieczenia chorobowe oferowane obecnie na rynku ubezpieczeniowym można podzielić na dwa główne typy:

•  produkty o zdefiniowanej wysokości świadczenia,

•  produkty o niezdefiniowanej wysokości świadczenia.

Produkty o zdefiniowanej wysokości świadczenia w dacie początku ochrony ubezpieczeniowej (wypłata określonej kwoty w chwili zajścia określonego w umowie zdarzenia ubezpieczeniowego np. ubezpieczenie na wypadek poważnego zachorowania) są najprostszymi i najbardziej popularnymi ubezpieczeniami chorobowymi. Do zalet tych produktów należą przede wszystkim następujące cechy:

•  ubezpieczenia tego typu są już oferowane na rynku polskim, zbudowane jest już zaufanie klientów do produktów tego typu (3),

•  konstrukcja ubezpieczenia jest łatwa do zrozumienia dla potencjalnych klientów: "jeżeli wystąpi zdarzenie (choroba), otrzyma Pan/Pani świadczenie w wysokości....",

•  kwotacja opiera się głównie na analizie prawdopodobieństwa realizacji ryzyka ubezpieczeniowego (bez konieczności analizy wysokości wypłat).

Należy tutaj jednakże podkreślić, że celem takich produktów ubezpieczeniowych jest zadośćuczynienie z powodu zaistnienia choroby w postaci pewnej sumy pieniężnej, nie zaś pokrycie kosztów leczenia czy pomoc w dostępie do opieki medycznej.

Produkty o niezdefiniowanej wysokości świadczenia w dacie początku ochrony ubezpieczeniowej można podzielić na:

•  produkty związane z czasową niezdolnością do pracy wynikającą z choroby,

•  produkty związane z pokryciem kosztów opieki (w tym opieki długoterminowej).

W Polsce ochrona z tytułu niezdolności do pracy jest udzielana w ramach systemu zabezpieczenia społecznego (tzw. ubezpieczenie chorobowe). Jednakże dla pewnych grup zawodowych atrakcyjne byłoby "wyjście z systemu państwowego" i wykupienie komercyjnego ubezpieczenia, w którym wysokość świadczenia byłaby uzależniona od czasu niezdolności do pracy i ew. od indywidualnych dochodów (takim ubezpieczeniem zainteresowane byłby np. osoby wykonujące wolne zawody). Celem takich ubezpieczeń jest rekompensata utraconych wskutek choroby dochodów. Jednakże zakład ubezpieczeń, wprowadzając produkty tego typu, powinien liczyć się z możliwością wystąpienia zarówno hazardu moralnego jak i motywacyjnego.

Produkty związane z pokryciem kosztów leczenia są typowymi komercyjnymi ubezpieczeniami chorobowymi. Są one jednocześnie najtrudniejsze do wprowadzenia na polski rynek. Trudność polega tutaj na uwzględnieniu kosztów opieki (niewiadome jest prawdopodobieństwo wypłaty jak również jej wysokość) oraz na zorganizowaniu sieci likwidatorów szkód (świadczeniodawców).

Ustawodawstwo polskie nie dopuszcza możliwości rozwiązań komercyjnych w ramach ubezpieczenia zdrowotnego - miejscem dla produktów oferowanych przez komercyjne zakłady ubezpieczeń jest luka pomiędzy poziomem ochrony oferowanym przez państwo a poziomem ochrony oczekiwanym przez społeczeństwo. Zakłady ubezpieczeń mogą jednakże podpisywać kontakty z publicznymi ZOZ-ami na wynajem sal i gabinetów, dlatego też nie jest wymagane tworzenie własnej sieci świadczeniodawców i niezbędnej infrastruktury. Należy tutaj podkreślić pewne zagrożenia dla rozwoju tego typu ubezpieczeń na polskim rynku:

•  konkurencja w postaci para-ubezpieczeń oferowanych przez prywatne zakłady opieki zdrowotnej, w ramach systemu abonamentowego (np. Luxmed, Medicover, Centrum Medyczne),

•  ograniczony popyt ze względu na przekonanie klienta o ponownej zapłacie za (w całości lub części) dublującą się ochronę (nie ma możliwości rezygnacji z systemu ubezpieczenia społecznego).

Istnienie pierwszej z wymienionych barier jest związane, moim zdaniem, z występowaniem pewnych bodźców finansowych dla pracodawców, dzięki czemu godzą się oni na dodatkowy wydatek - abonament dla swoich pracowników.

Zgodnie z art. 229 Kodeksu pracy (Dz.U. z 1996 r., nr 69, poz. 332, ze zm.), zakłady pracy zobligowane są do zapewnienia przeprowadzenia badań lekarskich (wstępnych, okresowych i profilaktycznych). Ponadto w zakładach zatrudniających ponad 50 pracowników obowiązkowo musi istnieć komisja bezpieczeństwa i higieny pracy (art. 237 § 1 kp). W skład tej komisji, oprócz pracowników służby bhp, społecznego inspektora pracy, wchodzi również lekarz sprawujący opiekę zdrowotną nad pracownikami. Koszty związane z przeprowadzeniem badań lekarskich oraz działaniem komisji są pokrywane ze środków przedsiębiorstwa.

W celu ograniczenia wymienionych kosztów przedsiębiorstwa często korzystają z outsourcingu usług medycznych. Jeszcze do niedawna wielkie koncerny posiadały własne, przyzakładowe przychodnie, dziś natomiast takie przychodnie zostały "zamienione" na karty abonamentowe prywatnych zakładów opieki zdrowotnej lub przekształcone w prywatne ośrodki działające na rzecz danego przedsiębiorstwa.
To prawda, że pozostawienie przyzakładowej przychodni (nawet w formie prywatnej) jest kosztowne dla przedsiębiorstwa, lecz przy dużych przedsiębiorstwach, zatrudniających powyżej 500 osób, gdzie absencja chorobowa jest połączona z dużą rotacją pracowników, przychodnia przyzakładowa może stanowić pewne rozwiązanie problemów organizacyjnych.

Obecnie pracodawcy poszli nawet o krok dalej - wykupując pakiet zdrowotny obejmujący szerszy zakres usług niż obowiązkowe badania lekarskie. Sytuacja ta ma miejsce ponieważ, zgodnie z art. 15 ust. 1 Ustawy z dnia 15 lutego 1992 roku o podatku dochodowym od osób prawnych (Dz.U. z 1993 r. nr 106, poz. 482 z późn. zm.), kosztami uzyskania przychodów są wszelkie wydatki poniesione w celu osiągnięcia przychodów, z wyjątkiem tych wydatków, które zostały wymienione w ustawie jako niestanowiące kosztów uzyskania przychodów. Wydatki ponoszone na rzecz pracowników są związane z uzyskaniem przychodu, dlatego też pracodawcy mogą zaliczyć w koszty uzyskania przychodu bonus w postaci pakietu zdrowotnego dla swoich pracowników, przez co pomniejszona jest podstawa podatku dochodowego, a tym samym sam podatek płacony przez przedsiębiorstwo.(4)

Co więcej, świadczenia abonamentowe, z punktu widzenia pracowników, nie są uznawane za przychód ze stosunku pracy, o ile określenie ich wysokości na poszczególnego pracownika nie jest możliwe, np. w przypadku gdy pracodawca wydatki te pokrywa w formie ryczałtu bez względu na to, czy pracownik korzysta ze świadczeń leczniczych, czy też nie korzysta. (5)

Sposób działania systemów abonamentowych budzi jednak szereg kontrowersji - uważa się, że jest to działalność ubezpieczeniowa i świadczeniodawcy abonamentowi powinni wypełniać wymogi określone w Ustawie o działalności ubezpieczeniowej. Gdyby zakazać prowadzenia działalności abonamentowej, świadczeniodawcy mogliby albo przekształcić się w zakłady ubezpieczeń (np. towarzystwa ubezpieczeń wzajemnych), albo też stać się likwidatorami szkód działającymi na rzecz zakładów ubezpieczeń. Jednakże zarówno w jednym, jak i w drugim przypadku cena ubezpieczenia z pewnością byłaby większa niż cena oferowanego obecnie abonamentu.

Istnienie drugiej bariery - ograniczonego popytu ze strony klientów indywidualnych - może być zredukowane, moim zdaniem, albo precyzyjnym zdefiniowaniem koszyka usług gwarantowanego przez państwo w zakresie systemu zabezpieczenia społecznego, co jest raczej jednak mało realne jedynie, lub też wprowadzeniem, podobnie jak w systemie emerytalnym, pewnej wysokości składek, po wpłaceniu których osoba mogłaby być zwolniona z opłacania składek do końca roku. Wówczas, osoby lepiej zarabiające mogłyby powstałą nadwyżkę dochodu przeznaczyć na zakup dodatkowego ubezpieczenia chorobowego. Rozwiązanie to spotka się zapewne z protestami ze strony środowisk medycznych, które twierdzą, że nawet 10% składka byłaby niewystarczająca. A może należałoby się przyjrzeć efektywności służby zdrowia?

Coraz częściej mówi się, że w Polsce jest za dużo lekarzy, a mimo tego mamy kolejki, niedotrzymywanie godzin przyjęć itp. Już nie wspomnieć o 36 - godzinnych dyżurach lekarskich... Dlaczego więc nie zreformować zasad działania służby zdrowia a nie tylko sam system jej finansowania? Może należałoby rozważyć rezygnację z systemu dyżurów na rzecz systemu trójzmianowego (na wzór Szwecji), szczególnie w szpitalach, gdzie pacjentowi nie robi różnicy, czy badanie lub operacja zostanie przeprowadzona o północy czy w samo południe. Dzięki temu rozwiązaniu następowałaby szybsza amortyzacja sprzętu medycznego, wobec czego stawałby się on relatywnie tańszy. Może wtedy komercyjne ubezpieczenia chorobowe miałyby szansę na dynamiczny rozwój...

Barbara Więckowska

asystent w Katedrze Ubezpieczenia Społecznego

w Szkole Głównej Handlowej w Warszawie

(1) "Państwo i obywatel" - przeprowadzone w dniach 3 -15 grudnia 1999 na liczącej 1521 osób reprezentatywnej próbie losowo-adresowej dorosłych mieszkańców Polski, "Aktualne problemy i wydarzenia" (116) - przeprowadzone w dniach 13 - 18 stycznia 2000 na liczącej 1075 osób reprezentatywnej próbie losowo-adresowej dorosłych mieszkańców Polski.

(2) W praktyce przyjęto używać terminu "ubezpieczenie zdrowotne" jako nazwę systemu ubezpieczeniowego (metody zarządzania ryzykiem choroby) wprowadzonego w zakresie ochrony zdrowia w systemie zabezpieczenia społecznego, zaś termin "ubezpieczenia chorobowe" przeznaczany jest na określenie produktów ubezpieczeniowych oferowanych przez zakłady ubezpieczeń jako dodatkowa ochrona do oferowanej przez państwo.

(3) Jest to bardzo istotne biorąc pod uwagę znaczny brak zaufania społeczeństwa do ochrony oferowanej przez zakłady ubezpieczeń.

(4) Również koszty polis ubezpieczeniowych dla pracowników, w tym koszty ochrony z tytułu ubezpieczeń chorobowych określonych w załączniku do Ustawy o Działalności Ubezpieczeniowej (dział I grupa V oraz dział II grupa II) zaliczane są do kosztów uzyskania przychodów ( art.16 pkt.59 u stawy o podatku dochodowym od osób prawnych).

(5) Pismo Ministerstwa Finansów, Departament Podatków Bezpośrednich i Opłat, Nr PO 3-7301/722-770/WK/97