Jadwiga Suchecka, Iwona Laskowska

Finansowanie świadczeń medycznych ze środków prywatnych w okresie transformacji systemu ochrony zdrowia w Polsce

Uwagi wstępne

Obserwowane na świecie rosnące oczekiwania ludności dotyczące utrzymania dobrego stanu zdrowia, a także rozwój nowych technologii medycznych wymagają zwiększonych nakładów finansowych i rzeczowych ponoszonych zarówno przez państwa, jak i poszczególne jednostki. Zakres i sposób finansowania publicznego i prywatnego przyjęty w danym kraju najczęściej związany jest bezpośrednio z obowiązującym w nim modelem systemu zdrowotnego¹.

Wielość elementów tworzących system organizacji ochrony zdrowia stwarza możliwość różnych połączeń poszczególnych elementów, a tym samym umożliwia powstawanie różnych systemów zdrowia. Jednak każda konstrukcja musi być podporządkowana celowi nadrzędnemu, jakim jest zaspokojenie potrzeb zdrowotnych ludności oraz gwarantowanie społeczeństwu bezpieczeństwa zdrowotnego.

Bezpieczeństwo zdrowotne, to nie tylko bezpieczne i skuteczne technologie medyczne oraz asekuracja przed ryzykiem chorobowym, ale także gwarancja dostępu do świadczeń bez istotnych barier². Sformułowana teza wskazuje, że funkcjonowanie systemu zdrowotnego uzależnione jest od efektywności istniejącego systemu ekonomicznego państwa oraz realizacji długoterminowej polityki społecznej, w której ważną rolę odgrywa zagadnienie równości³ i sprawiedliwości społecznej.

Jednym z ważnych kryteriów oceny funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej - obok np. efektywności - jest postrzeganie równości w dostępie do opieki medycznej w zależności od przejawianych potrzeb zdrowotnych (zmieniających się w czasie i przestrzeni). Stąd też punktem wyjścia badań w zakresie funkcjonowania i wykorzystania systemu zdrowotnego są potrzeby ludności kształtowane przez jej zdrowotne, społeczno-ekonomiczne i psychiczne uwarunkowania.

Rozpoznanie tych potrzeb stanowi punkt wyjścia do ustalenia norm i normatywów ich zaspokojenia, co jest niezwykle ważne zarówno dla planowania, jak i organizacji opieki zdrowotnej. Wynika stąd, że rozeznanie rzeczywistych potrzeb określa cele, których realizacja może zapewnić lepsze ich zaspokojenie.

Potrzebę zdrowotną najczęściej określa się, jako odchylenie w stanie zdrowia jednostki danej populacji od poziomu optymalnego dla wieku tej jednostki. Odchylenia te ujawniają się głównie w postaci świadomych i wyrażonych potrzeb zdrowotnych. Trudność w określeniu wielkości i ich struktury rodzajowej wynika z faktu, iż postrzegane czy też uświadomione potrzeby są zwykle mniejsze od rzeczywistych, ale i tak często przewyższają te zrealizowane.

Występujące różnice między sytuacją pożądaną a rzeczywistą odzwierciedlają problemy zdrowotne odczuwane przez społeczeństwo, a trudność w przezwyciężaniu tych problemów postrzegana jest jako nierówność społeczna⁴.

W ogólnej definicji równości przyjmuje się, że jest to brak różnic rażących, obiektywnie nieuzasadnionych lub społecznie nieakceptowanych. Wyodrębnić tutaj można dwa rodzaje równości:

• równość formalną wynikającą z odpowiednich regulacji prawnych i ustawodawstwa,

• równość realną związaną ze stopniem wykorzystania wymienionych uprawnień⁵.

Szczególną formą równości jest równość społeczna polegająca na równości dochodów, pozycji społecznej, sytuacji ekonomicznej, prawa przyznanego obywatelom. Natomiast dążenie do usunięcia wszelkich różnic społecznych określane jest mianem egalitaryzacji.

W procesie transformacji sfery ochrony zdrowia w Polsce, zapoczątkowanym w 1999 roku wejściem w życie ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, ukształtowany został system ubezpieczeniowo - zaopatrzeniowy, wymuszający kreowanie polityki zdrowotnej zapewniającej egalitarne finansowanie świadczeń i gwarantowanie opieki medycznej.

Zachodzące w Polsce w ostatnich latach przemiany społeczno-ekonomiczne wywarły określony wpływ nie tylko na sferę ochrony zdrowia, ale także na całą sferę usług społecznych oraz kondycję ekonomiczną ludności oraz podmiotów gospodarczych. Oddziaływanie wielu negatywnych czynników spowodowało, iż polski system zdrowia w dalszym ciągu podlega procesowi reform pod wpływem społecznego niezadowolenia z działalności placówek służby zdrowia, przybierającej na sile krytyki sposobu finansowania służby zdrowia i pojawienia się w społeczeństwie odczuć powstawania barier w dostępie do usług zdrowotnych.

Jako bariery w dostępności do świadczeń finansowanych z powszechnych ubezpieczeń zdrowotnych wymienia się długi czas oczekiwania na poradę, jakość świadczonych usług oraz odpłatność częściową lub całkowitą za świadczenia udzielane w publicznych zakładach opieki zdrowotnej. „W stosunku do pacjentów ubezpieczonych zasady odpłatności za świadczenia udzielane przez ZOZ należy rozważać w bezpośrednim związku z ustawą z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz z przepisami wykonawczymi. Powyższe akty normatywne określają zakres świadczeń zdrowotnych przysługujących ubezpieczonemu bezpłatnie, częściowo odpłatnie i odpłatnie\"⁶.

Na polskim rynku świadczeń zdrowotnych funkcjonują również niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej, które w przeciwieństwie do publicznych mają możliwość dywersyfikacji swoich przychodów poprzez zawieranie kontraktów z płatnikiem oraz sprzedaż usług medycznych po cenach rynkowych.

Zagwarantowanie wszystkich usług medycznych każdemu obywatelowi pociąga za sobą negatywne konsekwencje, powodujące powstawanie postaw typu hazardu moralnego. Najczęściej, jako przyczynę takiej sytuacji upatruje się brak mechanizmów zmuszających pacjenta do ograniczeń w nieuzasadnionym korzystaniu z usług medycznych (np. w formie współ płacenia), co może doprowadzić do ich nadużywania.

Poprawy dostępności do świadczeń medycznych upatruje się we wprowadzeniu dodatkowych ubezpieczeń dobrowolnych oraz komercjalizacji i/lub prywatyzacji placówek służby zdrowia.

Wprowadzenie zmian wymaga jednak uwzględnienia:

• skłonności społeczeństwa do ponoszenia dodatkowych obciążeń finansowych,

• określenia dystansu ekonomicznego pomiędzy poszczególnymi grupami ekonomiczno-społecznymi,

• określenia stopnia nierównomierności w finansowaniu opieki zdrowotnej z dochodów osobistych ludności.

Rozpoznanie tego typu problemów powinno być uwzględnione przy wyznaczaniu nowych kierunków polityki społecznej i zdrowotnej. W tym przypadku pomocne mogą być wyniki różnych badań empirycznych oraz analizy odpowiednich danych statystycznych publikowanych przez GUS lub inne uprawnione instytucje. Również zastosowanie odpowiednich mierników statystycznych powinno umożliwić ocenę wysokości kwot, które skłonni byliby przeznaczyć członkowie gospodarstw domowych znający swoje zachowania prozdrowotne i sytuację finansową.

Skłonność społeczeństwa do ponoszenia dodatkowych obciążeń finansowych na opiekę zdrowotną ściśle jest związana nie tylko z oczekiwaniami uzyskania świadczeń zdrowotnych i usług medycznych o odpowiedniej jakości oraz łatwiejszego dostępu do opieki zdrowotnej lecz także z indywidualną postawą wobec ryzyka choroby i jej skutków. Oczekiwania te charakteryzują się subiektywnym postrzeganiem potrzeb i oceną aktualnej sytuacji, w której znajdują się członkowie poszczególnych gospodarstw domowych.

Stąd też, celem niniejszego opracowania jest prezentacja wyników badań związanych z finansowaniem świadczeń zdrowotnych z dochodów osobistych, nierównościami w obciążeniach gospodarstw domowych finansowaniem ochrony zdrowia ze środków prywatnych, możliwością realizacji potrzeb zdrowotnych, a także zainteresowaniem dobrowolnymi ubezpieczeniami zdrowotnymi. W przeprowadzonych analizach szczególną uwagę zwrócono na zjawisko koncentracji i odległości ekonomicznej pomiędzy grupami gospodarstw domowych w zakresie wydatków związanych ze zdrowiem.

Podstawą przeprowadzonych analiz empirycznych były dane pochodzące z różnych badań reprezentacyjnych: „Budżety gospodarstw domowych\"⁷, „Ochrona zdrowia w gospodarstwach domowych\"⁸ oraz raporty Rady Monitoringu Społecznego „Diagnoza społeczna. Warunki i jakość życia Polaków\". Wykorzystanie wspomnianych wyników badań statystycznych pozwala na ocenę obciążeń gospodarstw domowych finansowaniem świadczeń zdrowotnych oraz ocenę możliwości zaspokojenia potrzeb z zakresu ochrony zdrowia z perspektywy pacjenta.

Obciążenie finansowe gospodarstw domowych wydatkami na zdrowie

W Polsce, pomimo iż w dalszym ciągu dostęp do opieki zdrowotnej jest bezpłatny, pacjent coraz częściej jest zmuszony do pokrywania w części lub całkowicie kosztów leczenia z dochodów osobistych. Analiza odpowiednich danych statystycznych wskazuje na systematyczny wzrost wydatków na świadczenia medyczne ponoszonych z dochodów osobistych pacjentów⁹. Wydatki z dochodów osobistych stanowią około jednej czwartej funduszy przeznaczonych na finansowanie świadczeń medycznych. Z dochodów osobistych finansowane są zarówno świadczenia zdrowotne udzielane w publicznej i niepublicznej służbie zdrowia, które z mocy obowiązujących uregulowań prawnych są częściowo lub całkowicie odpłatne, jak również świadczenia udzielane w gabinetach prywatnych. Wskazują na to wyniki licznych badań. Okazuje się, że długi czas oczekiwania na poradę i niski poziom usług świadczonych w placówkach publicznych sprawiają, że tam gdzie jest to możliwe społeczeństwo korzysta z prywatnej, w powszechnym mniemaniu lepszej, opieki medycznej.

W jednym jak i w drugim przypadku, pociąga to za sobą konieczność finansowania opieki zdrowotnej z dochodów osobistych obywateli, bez względu na ich dochody, powodując narastanie poczucia niesprawiedliwości społecznej.

Do wzrostu wydatków przyczyniają się nie tylko rosnące ceny leków i zmiany zasad ich refundacji, oddziaływanie reklamy oraz możliwość zakupu różnorodnych środków farmaceutycznych, ale także dobry dostęp do laboratoriów medycznych i komercjalizacja niektórych świadczeń obowiązkowych.

Jak wynika z badań statystycznych budżetów gospodarstw domowych przeprowadzanych przez GUS, systematycznie wzrasta udział wydatków na ochronę zdrowia w dochodach rozporządzalnych (Wykres 1), a także udział tychże wydatków w wydatkach ogółem ponoszonych przez gospodarstwa domowe (Wykres 2). Pomimo, iż wzrost ten dotyczy wszystkich grup społeczno-ekonomicznych, najdotkliwiej odczuwają go emeryci i renciści, przeznaczający na ochronę zdrowia najwięcej. Wydatki na zdrowie w różnym stopniu obciążają budżety gospodarstw domowych. Dla emerytów i rencistów, grup zawodowo nieaktywnych- obciążenie to jest znaczne- stanowi około 7% dochodów rozporządzalnych i około 8% wszystkich ponoszonych przez gospodarstwo domowe wydatków. W przypadku pozostałych grup społeczno-ekonomicznych wydatki na zdrowie nie stanowią tak dużego obciążenia. Niekiedy wynika to z ogólnie niskich kwot przeznaczanych na zdrowie (taka sytuacja występuje w gospodarstwach rolników i pracujących na stanowiskach robotniczych).

Wykres nr 1. Udział wydatków na ochronę zdrowia w dochodach rozporządzalnych w wybranych latach

Źródło: Budżety gospodarstw domowych, GUS, Warszawa.

Wykres nr 2. Udział wydatków na ochronę zdrowia w wydatkach ogółem w wybranych latach

Źródło: Budżety gospodarstw domowych, GUS, Warszawa.

W strukturze wydatków ponoszonych z dochodów osobistych obywateli pozycją dominującą, niezależnie od typu gospodarstwa domowego, są wydatki na leki. Wydatki związane z ambulatoryjną opieką specjalistyczną należą do najwyższych dla gospodarstw osób pracujących na własny rachunek, emerytów i osób pracujących na stanowiskach nierobotniczych. Wśród dwóch ostatnich typów gospodarstw domowych odnotowano również najwyższe wydatki na opiekę stomatologiczną. Wydatki związane z leczeniem ambulatoryjnym w POZ są marginalne (Wykres 3).

Wykres nr 3. Przeciętne miesięczne wydatki w zł na osobę związane z ambulatoryjną opieką zdrowotną w 2006 r.

Źródło: Ochrona zdrowia w gospodarstwach domowych w 2006r., GUS, Warszawa

Przeciętne kwartalne wydatki na leki i artykuły farmaceutyczne wśród osób, które ponosiły wydatek tego typu to 86,16 zł na osobę. W stosunku do analogicznego badania przeprowadzonego przez GUS w 2003 roku nastąpił wzrost o 20%. Wśród niektórych grup średnia wydatków jest znacznie wyższa. W przypadku emerytów jest to 168,31 zł, rencistów - 126, 79, osób mieszkających w wielkich miastach - 127, 77 zł, osób o znacznym stopniu niepełnosprawności- 147, 35 zł, o wysokich dochodach (piąta grupa kwintylowa)- 135,45 zł, osób bezdzietnych - 117,62 zł.

Wysokie obciążenie płatnościami na zdrowie niejednokrotnie staje się przyczyną rezygnacji z zaspokojenia innych potrzeb.

Nierówności w finansowaniu ochrony zdrowia- wyniki badań własnych

Wielkość wydatków na ochronę zdrowia zdeterminowana jest wieloma czynnikami. Stan zdrowia, świadomość zdrowotna, zachowanie w przypadku pojawienia się dolegliwości, poziom dochodów powodują, że wysokość ponoszonych wydatków różni się w poszczególnych grupach gospodarstw domowych. Zróżnicowane wydatki na zdrowie ponoszone z dochodów osobistych pacjentów generują niewątpliwie różnice w możliwościach zaspokojenia potrzeb zdrowotnych. Wyższe wydatki na ochronę zdrowia to możliwości zakupienia droższych, lepszych, często skuteczniejszych lekarstw, możliwość korzystania z (najczęściej łatwo dostępnych) prywatnych porad medycznych. Pośrednio świadczy to o istniejących nierównościach społecznych w dostępie do świadczeń medycznych, na które wpływają również określone mechanizmy rynkowe. Obserwowane różnice występują nie tylko w przekroju dochodowym, terytorialnym, ale także pomiędzy grupami społecznymi.

W świetle współczesnych analiz powstające nierówności traktowane są w różny sposób. Najczęściej rozpatrywane są, jako: koncentracja zjawiska, odstępstwa od proporcjonalności w zakresie obciążenia finansowego i odległości ekonomiczne pomiędzy różnymi populacjami. Dla scharakteryzowania poszczególnych kategorii stosuje się różne metody analizy ilościowej wchodzące w zakres statystyki społecznej.

W prezentowanej analizie w celu scharakteryzowania zmian w badanym zjawisku uwzględniono miary nierównomierności dla lat, w których system ochrony zdrowia funkcjonował na odmiennych zasadach. Wyniki przedstawione na Wykresie 4 dotyczą okresu przed reformą systemu zdrowia (1996 r.), okresu funkcjonowania Kas Chorych (rok 1999, w którym wprowadzono system powszechnych ubezpieczeń i rok 2001, charakteryzujący pewien etap ich działalności) oraz okresu funkcjonowania Narodowego Funduszu Zdrowia. Dla scharakteryzowania tego ostatniego przypadku wykorzystano dostępne dane GUS dla roku 2006.

Dla pewnej przejrzystości, odległości ekonomiczne przedstawiono tylko dla dwóch wybranych okresów: dla roku 2001 (Kasy Chorych) i roku 2006 (NFZ).

Zgodnie z klasyfikacją GUS stosowaną w prowadzonych dorocznie badaniach budżetów gospodarstw domowych wydatki na ochronę zdrowia można podzielić na trzy grupy: artykuły medyczno-farmaceutyczne (leki, szczepionki, surowice), usługi medyczne (porady lekarskie, usługi dentystyczno-protetyczne, zabiegi pielęgniarskie), pozostałe artykuły związane ze świadczeniami medycznymi (wagi, termometry lekarskie, strzykawki). W wydatkach ogółem na ochronę zdrowia największy udział mają wydatki na artykuły medyczne, następnie na usługi medyczne. W związku z tym analiza została ograniczona do tych dwóch podgrup.

Koncentracja wydatków związanych z ochroną zdrowia

Nierówność w sensie koncentracji rozumiana jest jako nierównomierne rozłożenie ogólnej sumy wartości badanej cechy pomiędzy poszczególne jednostki zbiorowości¹⁰ i najczęściej wyrażona jest wartościami mierników opartych na krzywej Lorenza¹¹. Najbardziej popularną miarą koncentracji, znajdującą szerokie zastosowanie w różnych dziedzinach, jest indeks koncentracji Giniego. Górnym ograniczeniem indeksu Giniego jest jeden natomiast dolnym zero. Jeśli każda jednostka posiada taką samą wartość badanej cechy, współczynnik Giniego przyjmuje wartość zero. Jeśli natomiast jedna jednostka posiada całą wartość cechy, wówczas współczynnik Giniego równy jest jeden. Oba wspomniane przypadki są ekstremalne i nigdy nie występują w praktyce.

W rozważanym okresie wydatki związane ze zdrowiem wykazywały umiarkowaną koncentrację (Wykres 4), przy czym w 2006 roku nastąpił znaczy wzrost koncentracji w porównaniu z rokiem 2001 (okres działania Kas Chorych). W całym analizowanym okresie współczynnik Giniego dla wydatków na zdrowie przewyższał współczynnik Giniego dla dochodów.

Wykres nr 4. Współczynniki Giniego dla dochodów oraz wydatków na artykuły i usługi medyczne

Źródło: Obliczenia własne

Na przestrzeni lat objętych badaniem zmniejszyła się nierówność w sensie koncentracji w odniesieniu do dochodów gospodarstw domowych. Natomiast wprowadzenie powszechnych ubezpieczeń zdrowotnych spowodowało tylko nieznaczne złagodzenie istniejących nierówności w wydatkach gospodarstw domowych na artykuły medyczne. Dwa lata funkcjonowania Kas Chorych, w świetle uzyskanych wyników, przyczyniły się do znacznego złagodzenia istniejących w płatnościach gospodarstw domowych nierówności (dla roku 2001 wartość współczynnika wynosiła 36,2%). Natomiast w okresie funkcjonowania Narodowego Funduszu Zdrowia, w roku 2006 można zaobserwować wzrost wartości tego miernika do 40%. Wystąpiło również znaczne rozwarstwienie wydatków na usługi medyczne. Wartość współczynnika Giniego dla roku 2006 dla wydatków na usługi medyczne przekracza wartości tej miary dla okresu sprzed reformy systemu zdrowia, co było wynikiem wzrostu liczby gospodarstw należących do wyższych grup kwintylowych wydatków.

Odległości ekonomiczne pomiędzy grupami społeczno-ekonomicznymi

W celu określenia różnic w finansowaniu, a tym samym w dostępie do świadczeń medycznych pomiędzy wyróżnionymi grupami społeczno-ekonomicznymi wykorzystano współczynnik odległości ekonomicznej D₀. Miernik ten mierzy proporcje, w jakich jedna populacja dominuje nad innymi porównywalnymi populacjami. Odległość ekonomiczna D₀ jest zdefiniowana jako prawdopodobieństwo tego, iż wartość wydatków na zdrowie dla jednej populacji jest wyższa niż dla innej (bez uwzględnienia wielkości różnicy).

Zaprezentowane badania mają umożliwić odpowiedź na pytanie, jak duże różnice w dostępie do świadczeń medycznych istnieją pomiędzy poszczególnymi grupami społeczno-ekonomicznymi. Analiza przeprowadzona z wykorzystaniem danych pochodzących z badań budżetów gospodarstw domowych dotyczy miesięcznych wydatków (na osobę) na ochronę zdrowia ponoszonych przez gospodarstwa należące do różnych grup społeczno- ekonomicznych.

Współczynniki odległości ekonomicznej obliczone na podstawie danych z badań budżetów gospodarstw domowych nie uwzględniają potrzeb zdrowotnych ich członków. Przyjmujemy założenie, że gospodarstwo domowe zakupuje z dochodów osobistych usługi medyczne i/lub artykuły medyczne tylko w wypadku zaistnienia takiej potrzeby. Szczegółowe informacje prezentowane są w Tablicach 1 i 2. Przytoczone miary odległości ekonomicznej przedstawiają prawdopodobieństwo tego, że określona kategoria wydatków na usługi i artykuły medyczne w wyróżnionej grupie społeczno-ekonomicznej będzie wyższa niż w innej porównywanej. W macierzach odległości gospodarstwa zostały uporządkowane według rosnącej odległości ekonomicznej tzn. od gospodarstw najmniej do najbardziej różniących się pod względem ponoszonych wydatków. Strzałkami oznaczono odległości, które uległy znaczącej zmianie.

Tablela nr 1. Macierz odległości ekonomicznych D₀ dla wydatków na artykuły medyczne

według grup społeczno-ekonomicznych

Źródło: Obliczenia własne

Oznaczenia: ER - emeryci i renciści, WŁR - pracujący na własny rachunek, PRR - pracownicy na stanowiskach robotniczych, UZG - pracownicy użytkujący gospodarstwo rolne¹², PRN - pracownicy na stanowiskach nierobotniczych, ROL - rolnicy.

Tablica nr 2. Macierz odległości ekonomicznych D_o dla wydatków na usługi medyczne

według grup społeczno-ekonomicznych

Źródło: Obliczenia własne

Można zaobserwować następującą prawidłowość. Najwięcej na ochronę zdrowia z dochodów osobistych przeznaczają członkowie gospodarstw emerytów i rencistów, pracowników na stanowiskach nierobotniczych oraz osób pracujących na własny rachunek, najmniej członkowie gospodarstw utrzymujących się z niezarobkowych źródeł. Stosunkowo niewiele przeznaczają na ochronę zdrowia rolnicy oraz pracujący na stanowiskach robotniczych.

Kolejność ta zostaje zachowana po dekompozycji wydatków na: artykuły medyczne oraz usługi medyczne. Odległości ekonomiczne D₀ wskazują na duże zróżnicowanie poziomu wydatków w poszczególnych typach gospodarstw domowych. W roku 2006 aż 70% gospodarstw emerytów i rencistów przeznaczyło więcej na zakup artykułów medycznych niż jakiekolwiek gospodarstwo rolników, 64% więcej niż gospodarstwa osób pracujących na własny rachunek i 48% niż gospodarstwa osób pracujących na stanowiskach nierobotniczych.

Z prezentowanych w tablicach informacji wynika, że w okresie funkcjonowania NFZ obserwujemy wzrost odległości ekonomicznych pomiędzy gospodarstwami domowymi emerytów i rencistów i pozostałymi grupami społeczno-ekonomicznymi (poza rolnikami), świadczący o rosnących obciążeniach wydatkami na artykuły medyczne w tej grupie społecznej. Wysokie wydatki na leczenie ponoszone przez osoby starsze (zarówno na artykuły i usługi medyczne) wskazują na konieczność zmian zasad odpłatności za świadczenia medyczne dla tej grupy społecznej.

W roku 2006 daje się natomiast zauważyć spadek dystansu ekonomicznego w wydatkach związanych z usługami medycznymi. Szczególnie wyraźnie zmniejszeniu uległ dystans pomiędzy emerytami a pozostałymi grupami społecznymi.

Ocena obciążeń finansowaniem ochrony zdrowia na podstawie badań modułowych

Ogólnopolskie, reprezentacyjne badanie „Ochrona zdrowia w gospodarstwach domowych w 2006 r.\" przeprowadzone zostało w IV kwartale 2006 r. Badaniem objęto ponad 4 694 gospodarstw domowych a wyniki zostały uogólnione na wszystkie indywidualne gospodarstwa domowe. Badanie modułowe pozwala na bardziej wnikliwą analizę wydatków związanych z ochroną zdrowia, umożliwiając podział świadczeń zdrowotnych na bardziej szczegółowe kategorie. Jednocześnie daje możliwość powiązania wykorzystania świadczeń zdrowotnych i ich finansowania z:

-czynnikami demograficzno-społecznymi (wiek, poziom wykształcenia, dochody, klasa miejscowości zamieszkania, główne źródło utrzymania),

-czynnikami zdrowotnymi (samoocena stanu zdrowia, poważne problemy zdrowotne, choroba przewlekła, stopień niepełnosprawności, pobieranie renty).

Tabela nr 3. Ocena wysokości wydatków poniesionych przez gospodarstwa domowe (w%)

Źródło: opracowanie własne na podstawie: „Ochrona zdrowia w gospodarstwach domowych w 2006 r.\", GUS, Warszawa

Największe obciążenie dla badanych osób stanowił zakup leków, wydatki na lekarzy i lekarzy dentystów. Pomimo wysokich obciążeń płatnościami na świadczenia zdrowotne, znaczna część potrzeb zdrowotnych pozostała niezaspokojona. Wprawdzie 31,4% badanych nie odczuwało ograniczeń finansowych związanych z wykupem leków, ale dla 44,7% badanych zakup leków był dużym obciążeniem. Szczególnie często zdarzało się to w rodzinach emerytów, rencistów, osób niepełnosprawnych, przewlekle chorych i rodzinach wieloosobowych. Ocena możliwości wykupienia leków wskazuje na poprawę sytuacji w porównaniu z wynikami z poprzedniej edycji badania w 2003 roku.

Około 12,7% członków gospodarstw domowych zmuszonych było do rezygnacji z porady lekarza pomimo odczuwania takiej potrzeby. Wśród głównych przyczyn rezygnacji wymieniano brak pieniędzy - (19% ankietowanych) oraz długą listę oczekujących - (18% ankietowanych). Natomiast 11,9 % badanych zrezygnowało z wizyt u stomatologa. Jako główny powód respondenci wymieniali brak pieniędzy- 35% ankietowanych oraz długi czas oczekiwania na poradę - 20% badanych.

Pogarszająca się jakość usług świadczonych przez państwową służbę zdrowia i długi czas oczekiwania na poradę u specjalisty, skłaniają pacjentów do coraz częstszych wizyt w placówkach prywatnej opieki zdrowotnej. Główne przyczyny wizyt w placówkach niefinansowanych przez NFZ to:

- zbyt odległe terminy w podmiotach mających kontrakty z NFZ (37%),

- lepsi specjaliści (lekarze) - 33%,

- lepsze wyposażenie w sprzęt i materiały medyczne (7,9%),

- brak lekarza odpowiedniej specjalności w podmiotach mających kontrakty z NFZ (7,5%),

- lepsze traktowanie pacjenta (6,3%),

- inne (8,3)¹³.

Najczęściej z porad niefinansowanych przez NFZ korzystają osoby pracujące na własny rachunek, pracujący na stanowisku nierobotniczym, gospodarstwa z 1 i 2 dzieci, osoby mieszkające w miastach o liczbie mieszkańców 500 tys. lub więcej, o wysokich dochodach, z osobami przewlekle chorymi.

Skłonność do zawarcia dodatkowych dobrowolnych ubezpieczeń zdrowotnych

Ograniczone możliwości realizacji potrzeb zdrowotnych w ramach publicznego systemu ochrony zdrowia, nie zawsze zadowalająca jakość usług świadczonych w tym sektorze i znaczne obciążenie budżetów gospodarstw domowych związane z zakupem leków i usług w sektorze prywatnym, stwarzają możliwości rozwoju prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych. Jak wynika z danych publikowanych przez GUS, w 2006 roku uprawnienia do świadczeń w ramach dodatkowych dobrowolnych ubezpieczeń zdrowotnych DDUZ (świadczeń ambulatoryjnych, szpitalnych oraz łączonych) posiadało 2,2% badanych (według innych źródeł około 3%), w tym 75,5% stanowią mieszkańcy miast. Aż 46,5% posiadających DDUZ to osoby najzamożniejsze należące do najwyższej grupy dochodowej (V grupa kwintylowa), a zaledwie 8,4% - osoby o najniższych dochodach (z I grupy kwintylowej).

Skłonność do ubezpieczania się poza systemem publicznym uwarunkowana jest siłą nabywczą społeczeństwa, zaufaniem do prywatnych firm ubezpieczeniowych, atrakcyjnością ofert polis prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego¹⁴.

Gotowość wykupienia dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego

Około 50% zbadanych nie przejawia zainteresowania wykupieniem dobrowolnych ubezpieczeń zdrowotnych (Tablica 4). Kolejnych 30-tu procent respondentów nie stać na tego typu ubezpieczenie. Natomiast wśród zainteresowanych wykupieniem DDUZ zdecydowaną większość stanowią osoby chętne do wykupienie najtańszej polisy, ze składką miesięczną do 100 zł. Zainteresowanie dodatkowymi dobrowolnymi ubezpieczeniami zdrowotnymi zmienia się wraz z grupą społeczno-ekonomiczną, typem gospodarstwa domowego, klasą miejscowości zamieszkania (Tablica 4, Tablica 5, Tablica 6).

.

Tabela nr 4. Skłonność do wykupienia dodatkowych dobrowolnych ubezpieczeń zdrowotnych wg grup społeczno-ekonomicznych

Źródło: „Diagnoza społeczna 2007\"

Zdecydowanie największe zainteresowanie przejawiają osoby pracujące na własny rachunek. Również w tej grupie społecznej obserwuje się najwyższą skłonność do zapłacenia wyższej składki miesięcznej - składki w przedziale 101-250 zł. Najmniej osób skłonnych zawrzeć ubezpieczenia znajduje się wśród osób utrzymujących się z niezarobkowych źródeł ( w tym bezrobotnych), emerytów oraz rencistów.

Tabela nr 5. Skłonność do wykupienia dodatkowych dobrowolnych ubezpieczeń zdrowotnych według typów gospodarstw

Źródło: „Diagnoza społeczna 2007\"

Spośród różnych typów gospodarstw domowych małżeństwa z jednym dzieckiem deklarują największą gotowość poniesienia wydatków związanych z wykupieniem dodatkowych dobrowolnych ubezpieczeń zdrowotnych. Szczególnie dotyczy to najniższej kwoty składki. Natomiast w przypadku składki miesięcznej w granicach 101-250 zł nieznacznie wyższy odsetek występuje wśród .małżeństw bezdzietnych. Rodziny niepełne oraz małżeństwa z 3 lub więcej dzieci to typy gospodarstw, których znacznie częściej niż pozostałych nie stać na dodatkową składkę.

Tabela nr 6. Skłonność do wykupienia dodatkowych dobrowolnych ubezpieczeń zdrowotnych wg zamieszkania (klas miejscowości i województw)

Źródło: „Diagnoza społeczna 2007\"

Mieszkańcy dużych miast znacznie bardziej interesują się tego typu ubezpieczeniem niż mieszkańcy wsi. Daje się zauważyć również znaczne zróżnicowanie przestrzenne. Ponadprzeciętną gotowość wykupienia polis wykazują mieszkańcy województwa pomorskiego i warmińsko-mazurskiego, natomiast zdecydowanie poniżej średniej mieszkańcy województw: lubuskiego i świętokrzyskiego.

Uwagi końcowe

W polskim systemie zdrowia nadal występują różnice społeczne w wydatkach z dochodów osobistych ponoszonych na zakup usług i artykułów medycznych. Potwierdzają to wartości współczynników odległości ekonomicznej Daguma, wskazujące na wysokie obciążenie gospodarstw emerytów i rencistów. W strukturze wydatków związanych ze zdrowiem najwyższą pozycją jest zakup leków oraz wizyty u lekarzy specjalistów.

Pomimo znacznych obciążeń domowych budżetów wydatkami na zdrowie, połowa społeczeństwa nie wykazuje zainteresowania dodatkowymi dobrowolnymi ubezpieczeniami zdrowotnymi. Wśród osób zainteresowanych zdecydowana większość skłonna jest płacić najniższą miesięczną składkę - do 100 zł.

Bibliografia

Baumann R.L., Hayes K.J., Slottje D.J., Some new methods for measuring and describing economic inequality, JAI Press Inc., Londyn, 1995

Budżety gospodarstw domowych (w latach 1999-2006), GUS, Warszawa.

Diagnoza społeczna. Warunki i jakość życia Polaków, raporty Rady Monitoringu Społecznego, red. J. Czapiński, T. Panek, Warszawa, 2000-2007

Folland S., A.C. Goodman, M. Stano, The Economics of Health and Health Care, Pearson Prentice Hall, New Jersey, 2005.

Laskowska I., Równość w finansowaniu i dostępności świadczeń medycznych, (red. B. Suchecki): Dane panelowe i modelowanie wielorównaniowe w badaniach ekonomicznych, Wyd. Absolwent, Łódź, 2000.

Ochrona zdrowia w gospodarstwach domowych w 2006 r., GUS, Warszawa

Paszkowska M., Zarys finansowania systemu zdrowotnego w Polsce, e-Finanse, 2006, nr.3.

Quel système de santé à l\'horizon 2020?, Raport preparatoire au schèma de services collectifs sanitaires, Ministére de l\'Emploi et de la Solidarité, La documentation française, Paris, 2000.

Ryć K., Skrzypczak Z., Jaka jest rzeczywista relacja wydatków na ochronę zdrowia do PKB? w: K. Ryć, Z. Skrzypczak (red.), Ochrona zdrowia i gospodarka. Dylematy zarządzania, Wydawnictwo Naukowe Wydziału Zarządzania UW, Warszawa 2006

Sobczak A., Sektor publiczny ochrony zdrowia a prywatne ubezpieczenia zdrowotne- analiza relacji na przykładzie wybranych krajów Unii Europejskiej, w: K. Ryć, Z. Skrzypczak (red.), Ochrona zdrowia i gospodarka. Sektor publiczny a rynek, Wydawnictwo Naukowe Wydziału Zarządzania UW, Warszawa, 2007,

Suchecka J., Ekonometria ochrony zdrowia, Wyd. Absolwent, Łódź, 1998.

Suchecka J., Laskowska I., Niektóre problemy pomiaru „sprawiedliwości\" systemu zdrowia (mierniki oparte na krzywych koncentracji), [w]: Przestrzenno-czasowe modelowanie i prognozowanie zjawisk gospodarczych, (red.) A. Zeliaś, Wydawnictwo AE w Krakowie, Kraków, 1997.

prof. dr hab. Jadwiga Suchecka, Katedra Ekonometrii Przestrzennej Uniwersytetu Łódzkiego

dr Iwona Laskowska, Katedra Ekonometrii Przestrzennej Uniwersytetu Łódzkiego

Summary of the article

Financing medical services from private funds in the transitional period of the health care system in Poland

The publication presents the results of research concerning financing medical services from personal income, the possibility of realization of healthcare needs and the interest in voluntary health insurance. In the analyses carried out, particular attention was paid to the phenomenon of concentration and economical distance between household groups in reference to expenditure related to healthcare. The tendency of households to purchase additional voluntary health insurance is also being analyzed.

The results of the research indicate the necessity to take into consideration these household which are not presently interested in this kind of insurance while constructing proposals of additional health insurance.

1 Zob. M. Paszkowska, Zarys finansowania systemu zdrowotnego w Polsce, e-Finanse, 2006, nr 3.

2 Zob. Quel système de santé à l\'horizon 2020?, Raport preparatoire au schèma de services collectifs sanitaires, Ministére de l\'Emploi et de la Solidarité, La documentation française, Paris, 2000, s.31

3 Zob. Equity, efficiency and need, (w:) S. Folland, A.C. Goodman, M. Stano, The Economics of Health and Health Care, Pearson Prentice Hall, New Jersey, 2005, s.. 383-407.

4 Zob. J. Suchecka, Ekonometria ochrony zdrowia, Wyd. Absolwent, Łódź, 1998, s.31.

5 Zob. I. Laskowska., Równość w finansowaniu i dostępności świadczeń medycznych, (B. Suchecki red.): Dane panelowe i modelowanie wielorównaniowe w badaniach ekonomicznych, Wyd. Absolwent, Łódź 2000, s. 14.

6 Zob. M. Paszkowska, op. cit. s. 4.

7 Budżety gospodarstw domowych (w latach 1999-2006), GUS, Warszawa.

8 Ochrona zdrowia w gospodarstwach domowych w 2006 r., GUS, Warszawa.

9 K. Ryć, Z. Skrzypczak, Jaka jest rzeczywista relacja wydatków na ochronę zdrowia do PKB? , (w:) K. Ryć, Z.Skrzypczak (red.), Ochrona zdrowia i gospodarka. Dylematy zarządzania, Wydawnictwo Naukowe Wydziału Zarządzania UW, Warszawa 2006, s. 17.

10 R.L. Baumann, K.J. Hayes, D.J. Slottje, Some new methods for measuring and describing economic inequality, JAI Press Inc., Londyn. 1995.

11 J. Suchecka, I. Laskowska, Niektóre problemy pomiaru „sprawiedliwości\" systemu zdrowia (mierniki oparte na krzywych koncentracji), (w): Przestrzenno-czasowe modelowanie i prognozowanie zjawisk gospodarczych, (A. Zeliaś red.), Wydawnictwo AE w Krakowie, Kraków 1997.

12 W danych publikowanych przez GUS dla roku 2006 nie ma wyodrębnionej grupy pracowników użytkujących gospodarstwo rolne.

13 Ochrona zdrowia w gospodarstwach domowych w 2006 r., GUS, Warszawa.

14 A. Sobczak, Sektor publiczny ochrony zdrowia a prywatne ubezpieczenia zdrowotne- analiza relacji na przykładzie wybranych krajów Unii Europejskiej, w: K. Ryć, Z. Skrzypczak (red.), Ochrona zdrowia i gospodarka. Sektor publiczny a rynek, Wydawnictwo Naukowe Wydziału Zarządzania UW, Warszawa 2007