Drukuj

Prywatne ubezpieczenia chorobowe stanowią istotną część rozwiniętych rynków ubezpieczeniowych. W zależności od koncepcji rozwoju systemu opieki zdrowotnej mogą one wspomagać lub nawet częściowo zastępować publiczne systemy opieki zdrowotnej.

Komercyjne ubezpieczenie chorobowe jest produktem, który w Polsce może być oferowany w ramach I i II działu ubezpieczeń.[1] W dziale I może być oferowane jako uzupełnienie pierwszych czterech grup ubezpieczeniowych:

 
W przypadku działu II ubezpieczenie chorobowe może stanowić produkt grupy 1 i 2, tj. ubezpieczenie wypadku, w tym wypadku przy pracy i choroby zawodowej (grupa 1), oraz ubezpieczenie choroby (grupa 2). Należy jednak uznać, że typowe ubezpieczenia chorobowe są realizowane w ramach grupy 2.

Udział ubezpieczeń chorobowych w całości ubezpieczeń, zarówno życiowych jak i majątkowych i pozostałych osobowych jest stosunkowo niewielki. Chociaż w przypadku indywidualnych polis życiowych udział ubezpieczeń chorobowych wynosi 8,6% liczby czynnych polis (rok 2003), jednak, jeżeli porówna się to z udziałem w składce przypisanej brutto, wówczas udział tych ubezpieczeń spada do 0,4% (rok 2003). Liczba i wielkość wypłaconych świadczeń z ubezpieczeń chorobowych nie przekracza pół procenta indywidualnych polis życiowych (rok 2003). W przypadku polis grupowych w ubezpieczeniach życiowych, ubezpieczenia chorobowe są elementem dodatkowym w 1,5% produktów życiowych (rok 2003). Stanowią one 2% składki przypisanej brutto grupowych ubezpieczeń życiowych, oraz 1% wypłacanych świadczeń (rok 2003).

 
Tabela. 1. Udział ubezpieczeń chorobowych w ubezpieczeniach życiowych w wybranych kategoriach w Polsce w 2003 roku

Udział ubezpieczeń chorobowych w ubezpieczeniach życiowych	Indywidualne	Grupowe
Liczba wszystkich polis czynnych	8,6%	1,5%
Składki przypisane brutto	0,4%	2,0%
Liczba wypłat w okresie sprawozdawczym	0,4%	1,2%
Świadczenia wypłacone brutto	0,2%	1,0%

Źródło: opracowanie własne na podstawie KNUiFE

 
Badając dynamikę ubezpieczeń chorobowych w ubezpieczeniach na życie z konieczności musimy się posłużyć danymi z lat 2002 - 2003. Trudno na podstawie dwóch kolejnych lat określić tendencje jakie się kształtują na rynku ubezpieczeń chorobowych, można jednak przedstawić określone zjawiska.

W ubezpieczeniach życiowych ubezpieczenia chorobowe występuje jako uzupełnienie. W przypadku ubezpieczeń indywidualnych jest ono stosowane stosunkowo rzadko, udział osób ubezpieczonych indywidualnie na wypadek choroby w ramach ubezpieczenia życiowego wynosi 8,6% oraz 6,0% odpowiednio dla roku 2002 i 2003 (tabela 2). Oznacza to, że ubezpieczenia chorobowe oferowane w ramach I działu są w przeważającej części dołączane do ubezpieczeń grupowych.

Tabela 2. Udział ubezpieczeń indywidualnych w ubezpieczeniach chorobowych w ramach I działu

	2002	2003
udział osób ubezpieczonych indywidualnie	8,6%	6,0%

Źródło: opracowanie własne na podstawie KNUiFE

 
Przeciętna składka w ubezpieczeniach chorobowych dołączanych do ubezpieczeń życiowych jest wyższa w przypadku polis indywidualnych (tabela 3). W roku 2002 była prawie dwukrotnie wyższa, w roku 2003 zaś ponad trzykrotnie. Oczywiście składka jest skorelowana z wysokością sumy ubezpieczeniowej, której podwyższenie w przypadku umów grupowych jest trudniejsze.

 
Tabela 3. Przeciętna składka w ubezpieczeniach chorobowych w ramach działu I [zł]

	2002	2003
przeciętna składka w ubezpieczeniach indywidualnych	41	76
przeciętna składka w ubezpieczeniach grupowych	23	24

Źródło: opracowanie własne na podstawie KNUiFE

 
Należy jednak zauważyć, że mimo wyższej składki płaconej w ramach polis indywidualnych, świadczenie nie jest odpowiednio większe (tabela 4). Może to wynikać m.in. z:

 
Nie przesądzając o przyczynie relatywnie wysokich przeciętnych świadczeniach w grupowych ubezpieczeniach chorobowych, nie trudno zauważyć duży wzrost wartości wypłaconych świadczeń na przestrzeni dwóch lat.

 
Tabela 4. Przeciętne świadczenie w ubezpieczeniach chorobowych w ramach działu I [zł]

	2002	2003
przeciętne świadczenie w ubezpieczeniach indywidualnych	980	1836
przeciętne świadczenie w ubezpieczeniach grupowych	1067	1649

Źródło: opracowanie własne na podstawie KNUiFE

 
W przypadku produktów pozostałych osobowych i majątkowych ubezpieczenia chorobowe stanowią 1,7% wszystkich czynnych polis w roku 2003). Porównując je do całej składki przypisanej brutto można zauważyć, że stanowi ona jedynie 1,1% (rok 2003). Udział wypłacanych świadczeniach wynosi 1% ubezpieczeń pozostałych i osobowych majątkowych (rok 2003).

 
Tabela. 6. Udział ubezpieczeń chorobowych (grupa 2) w ubezpieczeniach majątkowych i pozostałych osobowych w wybranych kategoriach w Polsce w 2003 roku

Udział ubezpieczeń chorobowych w ubezpieczeniach majątkowych i pozostałych osobowych
Liczba polis	1,7%
Składki przypisane brutto	1,1%
Liczba wypłat	2,3%
Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto	0,9%

Źródło: opracowanie własne na podstawie KNUiFE

 
W przeciwieństwie do indywidualnych ubezpieczeń chorobowych w ramach I działu, w II dziale udział polis indywidualnych jest wysoki i wynosi 34% i 67% odpowiednio w roku 2002 i 2003 (tabela 7). Znaczący, prawie dwukrotny, wzrost udziału polis indywidualnych w roku 2003 wynika ze spadku liczby ubezpieczonych w ramach grupowych ubezpieczeń chorobowych. To zjawisko wymaga potwierdzenia w danych za kolejne lata, aby można go było uznać za trwałą tendencję.

 
Tabela 7. Udział ubezpieczeń indywidualnych w ubezpieczeniach chorobowych w ramach działu II [zł]

	2002	2003
udział ubezpieczeń indywidualnych	34%	67%

Źródło: opracowanie własne na podstawie KNUiFE

 
Przeciętną składkę przeznaczoną na indywidualne i grupowe ubezpieczenia chorobowe można obliczyć przyrównując składkę do liczby zawartych polis. W latach 2002 - 2003 przeciętna składka w ubezpieczeniach indywidualnych w ramach działu II wzrosła z 123 zł do 127 zł (tabela 8). Jest to około dwa razy więcej niż w przypadku przeciętnej składki w ubezpieczeniach indywidualnych w ramach działu I. W grupowych ubezpieczeniach na wypadek bezrobocia składka wzrosła na przestrzeni badanego okresu (2002-2003) z 39 zł do 72 zł. Ten wzrost wynikał głównie ze zmniejszania się liczby ubezpieczonych w ramach grupowych ubezpieczeń chorobowych (spadek o 89%), suma składek w grupowych ubezpieczeniach chorobowych wzrosła bowiem o 6%.

 
Tabela 8. Przeciętna składka w ubezpieczeniach chorobowych w ramach działu II [zł]

	2002	2003
przeciętna składka w ubezpieczeniach indywidualnych	123	127
przeciętna składka w ubezpieczeniach grupowych	39	72

Źródło: opracowanie własne na podstawie KNUiFE

 
Dosyć interesująca sytuacja występuje również w przypadku wysokości przeciętnego świadczenia w ubezpieczeniach chorobowych w ramach działu II. W roku 2002 przeciętne świadczenie w ubezpieczeniach indywidualnych wynosiło 1985 zł i w roku kolejnym zmalało do 746 zł. Na ten spadek wpływ miało głównie zmniejszenie ogólnej sumy wypłaconych świadczeń (o 19%) oraz zwiększenie liczby pojedynczych wypłat (o 55%). Z kolei przeciętne świadczenie w ubezpieczeniach grupowych na przestrzeni lat 2002 - 2003 zwiększyło się z 540 zł do 762 zł. Związane to było ze wzrostem ogólnej sumy wypłaconych świadczeń (o 34%) i lekkim wzrostem liczby pojedynczych wypłat (o 7%).

 
Tabela 7. Przeciętne świadczenie w ubezpieczeniach chorobowych w ramach działu II [zł]

	2002	2003
przeciętne świadczenie w ubezpieczeniach indywidualnych	1985	746
przeciętne świadczenie w ubezpieczeniach grupowych	540	762

Źródło: opracowanie własne na podstawie KNUiFE

 
Szczegółowe dane dotyczące ubezpieczeń chorobowych wskazują na duże rozchwianie tego rynku, potwierdzając tezę o jego niedojrzałości. Podsumowując należy stwierdzić, że lepiej prezentują się ubezpieczenia grupowe, które są bardziej ustabilizowane. Ponadto porównując przeciętną składkę i świadczenie, wydaje się, że oferta ubezpieczeń grupowych jest korzystniejsza, zarówno w ramach I jak i II działu. Ostateczna ocena powinna jednak uwzględnić konstrukcję oferowanych produktów.

Z powyższych zestawień wynika również, że obecnie ubezpieczenia chorobowe mają niewielkie znaczenie dla polskiego rynku ubezpieczeniowego. Główną przyczyną takiego stanu wydaje się być brak rynku świadczeń medycznych w Polsce. W zasadzie poza nielicznymi przypadkami (np. stomatologia) cennik usług medycznych nie jest znany lub nie odzwierciedla rynkowych relacji. Cena wg której kontraktuje świadczenia Narodowy Fundusz Zdrowia nie jest ceną rynkową. Narodowy Fundusz Zdrowia będąc quasi monopolistą nie dąży do ustalenia ceny rynkowej. Nie można jednak traktować tego jako zarzut, ponieważ celem NFZ jest zapewnienie odpowiedniej liczby usług medycznych nie zaś tworzenie rynku usług medycznych.

Poważnym problemem jest również brak danych lub niedostateczna jakość danych epidemiologicznych, które pozwoliłyby na dokładniejsze określenie prawdopodobieństwo wystąpienia określonej jednostki chorobowej. Kwestia ta jest chyba niedoceniana, brak dokładnych danych epidemiologicznych nie pozwala na dostosowanie składki do indywidualnego ryzyka. Wydaje się, że rozwiązanie mógłby stanowić kompleksowy system informatyczny, w którym każdy obywatel posiadałby swoja indywidualną kartę pacjenta. Na tej karcie rejestrowane byłby wszystkie rozpoznania, przeprowadzone zabiegi i operacje, oraz przepisane i wykupione lekarstwa. Taki system informatyczny oprócz zapewnienia kompleksowych danych epidemiologicznych, pozwoliłby z pewnością na lepsze zarządzanie publicznym systemem opieki zdrowotnej. Kompletność danych epidemiologicznych nie rozwiązuje jeszcze kwestii jakości. Tutaj wiele zależy od postawy i wiedzy lekarzy.

Należy jednak podkreślić następuje wzrost udziału ubezpieczeń chorobowych w portfelu zakładów ubezpieczeń. Ta tendencja jest szczególnie istotna w kontekście ewentualnych reform systemu opieki zdrowotnej uwzględniających większą rolę podmiotów prywatnych w finansowaniu usług medycznych.

W Polsce nadzór nad funkcjonowaniem zakładów ubezpieczeń sprawuje Komisja Nadzoru Ubezpieczeń i Funduszy Emerytalnych (na podstawie ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o nadzorze ubezpieczeniowym i emerytalnym oraz Rzeczniku Ubezpieczonych). Komisja jest organem kolegialnym, w skład którego wchodzą: przewodniczący (powoływany przez Premiera), wiceprzewodniczący - przedstawiciel ministra właściwego do spraw instytucji finansowych, wiceprzewodniczący - przedstawiciel ministra właściwego do spraw zabezpieczenia społecznego, Przewodniczący Komisji Papierów Wartościowych i Giełd lub jego zastępca oraz Prezes Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów lub wyznaczony wiceprezes. Z głosem doradczym w pracach Komisji mogą brać udział: Rzecznik Ubezpieczonych, przedstawiciel Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej oraz Generalny Inspektor Nadzoru Bankowego.

Celem nadzoru jest ochrona interesów osób ubezpieczających, ubezpieczonych, uposażonych lub uprawnionych z umów ubezpieczenia przez zapobieganie sytuacjom, w których zakład ubezpieczeń nie będzie w stanie wypłacić tym osobom należnego świadczenia. Urząd nadzoru posiada duże uprawnienia, które umożliwiają mu oddziaływanie na zakład ubezpieczeń. Do tych uprawnień należy m.in.:

Decyzje urzędu nadzoru mogą mieć nadany rygor natychmiastowej wykonalności.

Z powodu niewielkiej skali ubezpieczeń chorobowych trudno jest wyszczególnić jednostkowe działania korygujące nadzoru dotyczące tych produktów. Obecnie można wskazać jedynie potencjalne obszary interwencji nadzoru.

Jednym z takich obszarów są rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe[2], kwestia ich wysokości oraz metodologii liczenia. Z powodu stosunkowo małej ilości wiarygodnych danych obliczenie potencjalnej wielkości świadczeń może być znacząco utrudnione i będzie wymagało odpowiednio dużych narzutów bezpieczeństwa. Ponieważ epidemiologia jest czymś bardzo charakterystycznym dla danego kraju, dlatego nie jest możliwe czerpanie danych z innych krajów, np. Europy Zachodniej lub Stanów Zjednoczonych.[3] Ustalenie wysokości oraz metodologii liczenia rezerw w zakresie ubezpieczeń chorobowych wymagać będzie współdziałania ze strony zakładów ubezpieczeń i urzędu nadzoru, ponieważ nikt w Polsce nie robił tego wcześniej na większą skalę.

Bardzo istotne, przynajmniej w początkowym okresie, będzie sposób i zakres reasekuracji. Poprawnie skonstruowane programy reasekuracyjne mogą w istotny sposób podnieść bezpieczeństwo na rynku ubezpieczeń chorobowych szczególnie w początkowym okresie. Choć trzeba pamiętać, że wysoki poziom bezpieczeństwa może spowodować wzrost wysokości przeciętnej składki ubezpieczeniowej.

Reasekuratorzy wspomagają zakłady ubezpieczeń we wprowadzaniu nowych produktów. Może to przybierać formę szkoleń dla pracowników zakładów ubezpieczeń lub stawianie określonych wymogów zakładom ubezpieczeń, które chcą reasekurować określone ryzyko.

Programy reasekuracyjne podlegają kontroli urzędu nadzoru. Dlatego postawa i stanowisko KNUiFE może mieć duże znaczenie, choć należy zauważyć, że w tym zakresie stosunkowo łatwiej zakazać aniżeli nakazać. Ponadto zbyt duży interwencjonizm może doprowadzić do osłabienia konkurencyjności rynku.

Kolejnym obszarem, w którym urząd nadzoru może wiele poprawić jest jakość ogólnych warunków ubezpieczenia. Szczególnie w przypadku ubezpieczeń chorobowych zapisy zawarte w ogólnych warunkach ubezpieczenia powinny spełniać wymogi postawione przez ustawodawcę w ustawie z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz.U. nr 124, poz. 1151):

 

Art. 12.3. Ogólne warunki ubezpieczeń oraz umowa ubezpieczenia powinny być formułowane jednoznacznie i w sposób zrozumiały.[4]

 

Co prawda jakość ogólnych warunków ubezpieczenia oraz umów ubezpieczenia wciąż się poprawia, jednak nadal jeszcze sformułowanie w nich zawarte dalekie są od jednoznaczności i klarowności. Zakład ubezpieczeń uważany jest za silniejszą stronę umowy, ponieważ jest on profesjonalistą, który zarabia zawieraniem takich umów. Dlatego treści ogólnych warunków ubezpieczenia powinny być analizowane pod względem klauzul abuzywnych (zabronionych) jak również innych zapisów, które mogą stawiać ubezpieczonych w gorszej sytuacji.

Stosowanie niedozwolonych lub nieuczciwych praktyk występuje również, jeżeli nie przede wszystkim, podczas likwidacji szkód (tj. ustalenia zasadności i wielkości świadczenia). Ubezpieczeni dosyć często skarżą się na opieszałość w rozpatrywaniu zgłoszenia szkody lub bezpodstawne pomniejszenie świadczenia.[5]

Urząd nadzoru ze swojej strony powinien szczególną uwagę zwracać na najbardziej dokuczliwe praktyki w relacjach ubezpieczony zakład ubezpieczeń. W przypadku ubezpieczeń chorobowych będzie to np. opieszałość w rozpatrywaniu zgłoszenia szkody.

Uważa się, że konsument zawierający umowę ubezpieczenia z zakładem ubezpieczeń to przykład typowej sytuacja asymetrii informacji.[6] Dlatego m.in. powołano urząd Rzecznika Ubezpieczonych, który reprezentuje interesy osób ubezpieczających, ubezpieczonych, uposażonych lub uprawnionych z umów ubezpieczenia. Rzecznik Ubezpieczonych podejmuje interwencję w przypadku stwierdzenia naruszenia prawa w indywidualnej sprawie. Do zadań Rzecznika Ubezpieczonych należy:

 

Ubezpieczenia chorobowe występujące obecnie w Polsce w większości przypadków mają bardzo prostą konstrukcję, która sprowadza się do wypłacania określonego świadczenia w przypadku zachorowania na określoną chorobę lub też za dzień spędzony w szpitalu. W produktach funkcjonujących na lepiej rozwiniętych rynkach zakład ubezpieczeń zapewnia określone świadczenie medyczne lub je w jakikolwiek sposób organizuje. Taka aktywna rola pozwala mu wpływać na rynek usług medycznych, poprawiać ich jakość.

Niewątpliwie rola komercyjnych ubezpieczeń chorobowych będzie w Polsce rosnąć, dynamika tego procesu zależeć będzie jednak w dużej części od regulacji przyjętych w publicznym systemie opieki zdrowotnej. Urząd nadzoru posiada wiele różnorakich środków, którymi może kształtować rynek ubezpieczeniowy, w tym rynek ubezpieczeń chorobowych. Należy się spodziewać, że w miarę rozwoju ubezpieczeń chorobowych będzie z pewnością rosnąć aktywność nadzoru w tym zakresie oraz liczba skarg kierowanych Rzecznika Ubezpieczonych.

Marcin Kawiński

[1] Zakład ubezpieczeń może oferować produkty w ramach działu I (ubezpieczenia życiowe) albo działu II (pozostałe ubezpieczenia osobowe i majątkowe). W każdym z działów znajdują się grupy, które szczegółowo określają charakterystykę produktu ubezpieczeniowego.

[2] Rezerwy techniczno ubezpieczeniowe są kategorią rachunkową, która odzwierciedla potencjalne zobowiązania zakładu ubezpieczeń, wynikające z udzielonej ochrony ubezpieczeniowej.

[3] Warto natomiast zwrócić uwagę na tendencje występujące bardziej rozwiniętych ponieważ mają one ogólniejszy charakter i w pewnym stopniu w Polsce też mogą wystąpić.

[4] Postanowienia formułowane niejednoznacznie interpretuje się na korzyść ubezpieczającego, ubezpieczonego, uposażonych lub uprawnionych z umów ubezpieczenia. Art. 12.4. ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz.U. nr 124, poz. 1151).

[5] Więcej na ten temat patrz Sprawozdania Rzecznika Ubezpieczonych za lata 1996-2004. www.rzu.gov.pl

[6] Nie oznacza to bynajmniej, że zawsze zakład ubezpieczeń jest stroną, która posiada więcej informacji. W przypadku ubezpieczeń chorobowym, ubezpieczony często jest w stanie lepiej określić swoje ryzyko aniżeli zakład ubezpieczeń.

[7] Wszystkie dane dotyczące Rzecznika Ubezpieczonych pochodzą ze Sprawozdania Rzecznika Ubezpieczonych za rok 2004. www.rzu.gov.pl