Drukuj

Indywidualne skargi wnoszone do Rzecznika Ubezpieczonych

w latach 1996-1998 i ich rozpatrywanie.

Jedną z podstawowych płaszczyzn działania Rzecznika Ubezpieczonych jest rozpatrywanie indywidualnych spraw wnoszonych przez ubezpieczonych i uprawnionych z umów ubezpieczenia. Ich przedmiotem są najczęściej skargi na działalność zakładów ubezpieczeń lub Ubezpieczeniowy Fundusz Gwarancyjny, a także - w znacznie mniejszym stopniu - pytania, uwagi i wnioski związane z ubezpieczeniami.

Niniejszy tekst zawiera omówienie liczby skarg, ich rodzajów, sposobu załatwiania, także rezultatów jakie przyniosły interwencje Rzecznika w trzyletniej praktyce funkcjonowania Urzędu. Zawarte tu zestawienia nie zawierają danych dotyczących porad i wyjaśnień udzielanych bezpośrednio w biurze Rzecznika lub drogą telefoniczną. Zwłaszcza ten drugi sposób jest coraz szerzej wykorzystywany; codziennie zwraca się w ten sposób do biura Rzecznika ok. 30 osób.

Liczę oraz tematykę spraw przedstawia tab. nr 1

Jak widać liczba ta z biegiem lat rośnie, co jednak nie musi oznaczać rażącego pogorszenia się jakości działania zakładów ubezpieczeń. Wzrost ten po części wynika z rozwoju rynku, większej nieco świadomości ubezpieczonych śmielej dochodzących swoich spraw, a także rozszerzeniu informacji o urzędzie Rzecznika. Tym niemniej nie można na tej podstawie stwierdzić, że w poziomie usług zaistniała wyraźniejsza poprawa, chociaż z innych obserwacji wynika, że zatrzymany został regres. Znacznie mniej jest również przypadków rażącego i ewidentnego łamania prawa.

Najliczniejszą grupę stanowią sprawy z zakresu ubezpieczeń komunikacyjnych, a zwłaszcza OC posiadaczy pojazdów mechanicznych. Mieszczą się tu zarówno skargi na całkowitą odmowę uznania roszczenia, jak i na jego wysokość. W wielu przypadkach towarzyszą temu zarzuty opieszałości w likwidacji szkody i niewłaściwego traktowania klientów, w tym wysuwanie podejrzeń o próbę wyłudzenia odszkodowania. Niekiedy ta ostatnia grupa zarzutów stanowi samoistny przedmiot skargi. Odrębną grupę stanowią protesty przeciwko nałożeniu przez Ubezpieczeniowy Fundusz Gwarancyjny opłat za brak ubezpieczenia OC. Charakterystyczną cechą większości z nich jest jedno-

 

Tabela Nr 1 Tematyka spraw wpływających do Rzecznika Ubezpieczonych

lub kilkudniowa zwłoka w opłacaniu tego ubezpieczenia; respondenci podnoszą przy tym często brak swojej winy, w sytuacji gdy zwłoka ta powstała w okolicznościach zakupu pojazdów wraz z ubezpieczeniem pakietowym u dealera.

Drugie miejsce zajmuje problematyka ubezpieczeń na życie. Ilość skarg w tym zakresie niestety rośnie. Jeszcze w 1997 r. zaznaczała się przewaga skarg związanych z waloryzacją świadczeń tzw. starego portfela PZU na ŻYCIE SA, będących konsekwencją umów ubezpieczeń na życie zawartych przed 1989 r. W bieżącym roku - po raz pierwszy - wpływ skarg dotyczących umów ubezpieczeń na życie, zawieranych po roku 1989 był zdecydowanie większy niż w sprawie "starego portfela". Najczęściej spotykane przyczyny to: odmowa wypłaty świadczenia, z tytułu śmierci ubezpieczonego ze względu na brak pełnych danych o stanie zdrowia; odmowa wypłaty świadczenia z tytułu śmierci lub innego zdarzenia objętego dodatkową opcją ubezpieczenia, np. następstw nieszczęśliwych wypadków, czasowej niezdolności do pracy itd., gdy zdarzenie ubezpieczeniowe nie było objęte ochroną gwarantowaną zapisami warunków ubezpieczenia; proponowana przez zakład ubezpieczeń niska wartość wykupu polisy, gdy ubezpieczający w okresie kilku pierwszych lat trwania ubezpieczenia odstępuje od umowy; odmowa zakładu ubezpieczeń zawarcia z daną osobą umowy ubezpieczenia na życie.

Kolejną pod względem wielkości grupę stanowią skargi związane z ubezpieczaniem mienia. Przedmiotem skarg jest zazwyczaj odmowa wypłaty odszkodowania. Standardowe ubezpieczenia mienia, oprócz nowoczesnych ubezpieczeń typu all risk, polegają na objęciu ochroną ubezpieczeniową ściśle określonego majątku od określonego rodzaju ryzyk. Niestety klienci zakładów ubezpieczeń zawierając umowę ubezpieczenia mienia stosunkowo rzadko sprawdzają rodzaj i zakres ochrony oraz wyłączeń odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń. Wiele do życzenia pozostawia tu poziom i zakres informacji uzyskiwanych przez ubezpieczających, od agentów ubezpieczeniowych. Tu również najczęściej występuje zjawisko niedoręczania tekstów o.w.u. Znaczną grupę stanowiły w tym zakresie skargi osób poszkodowanych wskutek powodzi, która miała miejsce latem 1997 r. Skargi i prośby o interwencje dotyczyły zarówno przedłużającego się terminu likwidacji szkody, sporów co do wysokości odszkodowania oraz odmowy zaspokojenia roszczeń. W wielu przypadkach posiadane przez skarżących ubezpieczenie nie obejmowało ochrony przed powodzią, o czym dowiadywali się oni dopiero po zgłoszeniu roszczenia ... Do wymienionych wyżej przyczyn takich sytuacji należy dodać mylący tytuł produktu uwidoczniony w polisie i o.w.u.

Skargi związane z inną tematyką występowały rzadziej. Znaczna ze zrozumiałych względów liczba skarg wniesionych w 1996 r. związanych ze skutkami upadłości zakładów ubezpieczeń (zwłaszcza Westy oraz Gryfa) malała

wraz z realizacją roszczeń. Natomiast malejąca tendencja spraw dotyczących interpretacji przepisów (p. 9) wynika ze wzrostu informacji udzielanych pytającym bezpośrednio; pewne znaczenie mieć tu może również popularyzacja tej dziedziny przy pomocy środków masowego przekazu.

Bez względu na tematykę skarg najczęściej podnoszonym zarzutem (aż 83 % - p. tab. nr 2) było niezaspokojenie roszczeń wynikających z umowy ubezpieczenia bądź w formie całkowitej odmowy uznania roszczenia, bądź uznania w niepełnej wysokości..

Tabela Nr 2 Przedmiot skarg wpływających do Rzecznika Ubezpieczonych (1998 r.)

Lp.	Przyczyna skargi	Liczba	%
1.	Odmowa odsz kodowania/świadczenia	477	34
2.	Zaniżone odszkodowanie/świadczenia	428	30
3.	Opieszałość w likwidacji szkody	287	20
4.	Inne	227	16
5.	Ogółem	1419	100

Co piąta skarga dotyczyła zarzutu dopuszczenia się przez zakład ubezpieczeń zwłoki w realizacji zgłaszanych roszczeń. Inne przyczyny to m.in.: nałożenie przez Ubezpieczeniowy Fundusz Gwarancyjny opłat za niespełnienie obowiązku zawarcia umowy obowiązkowego ubezpieczenia komunikacyjnego, wątpliwości co do sposobu ustalania składek, a także kryteriów zniżek i podwyższeń, domaganie się przez pełnomocnika Syndyka Masy Upadłości PTU GRYF SA, nieopłaconej raty składki na OC komunikacyjne,

Wszystkie skargi wpływające do Rzecznika Ubezpieczonych są wnikliwie badane. W zależności od tej oceny podejmowane są działania, które mają na celu jak najskuteczniejszą pomoc ich autorom. Najczęściej stosowaną praktyką jest przekazywanie skarg centralom zakładów ubezpieczeń (bądź innych instytucji ubezpieczeniowych) z prośbą o zbadanie zgłaszanych w nich zarzutów, a w przypadku ich zasadności - dokonanie zmian w podjętych rozstrzygnięciach. W ten sposób załatwiana jest znakomita większość spraw (tab. nr 3).

 

Tabela Nr 3

Sposób załatwiania skarg i listów wpływających

do Rzecznika Ubezpieczonych

 

		1995/96r.		1997r.		1998r.
	Sposób działania	Liczba	%	Liczba	%	Liczba	%	Ogółem	%
1.	Podjęcie sprawy	689	63	789	76	1124	77	2602	73
2.	Wskazanie przysługujących wnioskodawcy prawnych środków działania	243	22	100	9,5	184	14	527	15
3.	Nie podjęcie sprawy i zawiadomienie o tym wnioskodawcę	62	6	79	7,5	76	7	217	6
4.	Przekazanie sprawy według właściwości innemu organowi	95	9	75	7	35	2	205	6
5.	Ogółem	1089	100	1043	100	1419	100	3551	100

 

Zakład ubezpieczeń obowiązany jest powiadomić autora skargi oraz Rzecznika Ubezpieczonych o sposobie jej załatwienia. Po otrzymaniu odpowiedzi zakładu ubezpieczeń o sposobie załatwienia sprawy jest ona analizowana i w przypadku niepełnych wyjaśnień, bądź stanowiska wobec którego Rzecznik Ubezpieczonych zgłasza zastrzeżenia, kierowane są do zakładu ubezpieczeń kolejne wystąpienia zawierające argumentację prawną i sprecyzowanie zarzutów. W przypadku ostatecznego podtrzymania stanowiska przez zakład ubezpieczeń, Rzecznik Ubezpieczonych informował skarżącego o wyczerpaniu tej drogi interwencji i przysługującej mu drodze sądowej, wskazując na aspekty faktyczne i prawne decydujące o sposobie rozwiązania sprawy. Pełnej oceny spornego stanu faktycznego bądź prawnego może w takich przypadkach dokonać tylko sąd.

W części spraw zakończonych odmową uznania skargi, mimo przekonania skarżącego o słuszności roszczenia, w świetle obowiązujących przepisów prawa rację miał zakład ubezpieczeń. W takich przypadkach Rzecznik wyjaśniał wyczerpująco prawne aspekty sprawy i błędy popełnione przez ubezpieczonego np. w momencie zawarcia ubezpieczenia.

Wobec drugiej - dużo mniejszej grupy spraw Rzecznik Ubezpieczonych udzielił odpowiedzi ich autorom bez zwracania się o dodatkowe wyjaśnienia. Przedmiotem tych spraw były m.in. zapytania dotyczące prawa ubezpieczeniowego, zakresu udzielonego przez Ministra Finansów zezwolenia na prowadzenie działalności ubezpieczeniowej, bądź też kondycji finansowej poszczególnych zakładów ubezpieczeń. W odniesieniu do części spraw (p.3 tab. nr 3) udzielono skarżącym odpowiedzi, potwierdzających zasadność stanowiska zajętego przez zakłady ubezpieczeń lub instytucje ubezpieczeniowe.

W wyniku interwencji Rzecznika Ubezpieczonych w odniesieniu do blisko 1/3 wszystkich skarg nastąpiła zmiana decyzji na korzyść ubezpieczonych lub uprawnionych z umów ubezpieczenia. (tab. 4.)

 

Tabela Nr 4 Wynik interwencji podejmowanych przez Rzecznika Ubezpieczonych spraw (1998 r.)

	Wynik interwencji
Ilość	Wynik pozytywny /ogółem 349 (31%)/				Wynik negatywny	%	Sprawy w toku	%
spraw	Pełne uznanie zasadności skargi	%	Uznanie w drodze wyjątku	%
1124	235	21	114	10	553	49	222	20

 

Aż 1/3 spraw została załatwiona pozytywnie w drodze wyjątku. Jako główny powód podawano tu względy społeczne, a zwłaszcza trudną sytuację materialną lub rodzinną skarżących. Decyzje te uzasadniono również troską o poprawę wizerunku zakładu ubezpieczeń na tworzącym się rynku. W ocenie Rzecznika Ubezpieczonych takie stanowisko nie zawsze było słuszne - w wielu sprawach w ten sposób rozstrzygniętych, istniała częściowa przynajmniej wina zakładu ubezpieczeń lub agenta ubezpieczeniowego.

Jak wynika z powyższych ustaleń indywidualne skargi i listy i zawarte w nich problemy stanowią ważną płaszczyznę działalności Rzecznika Ubezpieczonych i jego Biura. Wzrost ich liczby - z jakichkolwiek przyczyn by to nie wynikało - jest zjawiskiem niezaprzeczalnym. Nie wydaje się aby w następnych latach zaszły w tym zakresie większe zmiany, chociażby ze względu na rozrost rynku, pojawienie się na nim nowych produktów i firm. Nawet przy dołożeniu starań przez zakłady ubezpieczeń i inne instytucje do jak najlepszego wypełniania swych zadań, powstawać muszą kwestie sporne, w których indywidualny konsument jest zawsze stroną słabszą. Konieczna jest więc kontynuacja istniejących form ochrony jego interesów, a także poszukiwanie nowych. Pewne przemyślenia i projekty w tym względzie stanowić będą przedmiot kolejnego odcinka cyklu "Z teki Rzecznika".